Cure alternative e complementari. Parliamone.
"Se lo conosci lo eviti, se lo conosci non ti uccide". Era il 1989 e arrivava forte e chiaro il messaggio della campagna informativa per la prevenzione dell'AIDS. Chissà in quanti altri campi della medicina si può far bene attraverso una gestione attenta dell'informazione, a vari livelli. Media, social media, discussioni medico-paziente e chi più ne ha più ne metta.
Parlando di medicina complementare e alternativa, nota con l'acronimo CAM (Complementary and Alternative Medicine), uno slogan così diretto potrebbe andar bene? Forse no, rischierebbe di fornire una visione di parte e per certi versi semplicistica. Di una cosa siamo certi però: è fondamentale parlarne, soprattutto tra medico e paziente.
Uno studio prospettico condotto negli Stati Uniti su un campione di 685 donne con diagnosi di carcinoma mammario in stadio precoce rivela che l'87% fa uso di CAM. Dall'analisi emerge anche una relazione tra ricorso alle CAM e rifiuto del trattamento chemioterapico. Rischi che si corrono verosimilmente perchè non se ne parla abbastanza.
Greenlee H, et al. Association between complementary and alternative medicine use and breast cancer chemotherapy initiation: the Breast Cancer Quality of Care (BQUAL) study [published online May 12, 2016]. JAMA Oncol doi:10.1001/jamaoncol.2016.0685.
Il BQUAL, è uno studio prospettico di coorte condotto tra maggio 2006 e luglio 2010 su donne con carcinoma mammario in stadio precoce seguite in tre diversi Centri oncologici americani: Columbia University Medical Center, Kaiser Permanente Northern California, Henry Ford Health System.
Scopo dello studio: identificare fattori demografici, comportamentali, biomedici e psicologici in grado di predire l'adesione al trattamento chemioterapico adiuvante.
Prima che iniziasse l'arruolamento, è stato proposto un questionario sull'uso delle CAM per testare l'ipotesi che il ricorso alle stesse fosse associato all'adesione alla chemioterapia.
Un totale di 1158 donne (età media 59 anni) ha completato l'intervista al basale. Dall'analisi sono stati esclusi i casi nei quali la chemioterapia era controindicata secondo i criteri National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (n = 89), quelli in cui la cartella clinica non era disponibile (n = 2) o di cui non si conoscevano i dati riguardo all'eleggibilità per la chemioterapia (n = 41), gli stadi avanzati (n = 10), quelli senza informazioni sull'uso delle CAM al basale (n = 123), o senza informazioni sulle caratteristiche demografiche e cliniche (n = 109). Le donne di età ≥70 anni (n = 191) erano escluse. Il sample size finale è stato pari a 685.
Al basale, le partecipanti sono state intervistate riguardo all'uso di diversi tipi di CAM, così suddivisi:
supplementi dietetici (vitamine, sali minerali, erbe e/o supplementi botanici, altri prodotti naturali da banco) e pratiche mente-corpo (yoga, meditazione, agopuntura).
E' stato quindi realizzato uno score (range 0-5) in base al numero di CAM utilizzate, accorpando come segue:
- vitamine e/o sali minerali,
- erbe/supplementi botanici
- altri prodotti naturali da banco (es. olio di pesce, glucosamina, melatonina)
- pratiche mente-corpo autogestite (es. yoga e meditazione)
- pratiche mente-corpo ricevute (es agopuntura, massaggi, reiki).
L'avvio della chemioterapia (si/no) entro i 12 mesi dal basale è stato verificato in base a quanto riportato dalle pazienti e alle rilevazioni dalle cartelle cliniche.
I criteri NCCN 2006 sul carcinoma mammario sono stati utilizzati per definire l'indicazione alla chemioterapia, descritta secondo le due categorie:
- Trattamento indicato
- Trattamento discrezionale
Covariate potenzialmente predittive dell'adesione alla chemioterapia:
- Sociodemografiche: età, razza, educazione, reddito familiare, stato lavorativo, stato maritale.
- Cliniche: anno di diagnosi, stadio, grado, stato linfonodale, dimensioni tumorali, stato recettoriale (ER, PGR, HER2), score Charlson per le comorbidità.
Uso della chemioterapia
Complessivamente, 306 donne (45%) avevano un'indicazione a ricevere la chemioterapia sulla base dei criteri NCCN. Nei restanti casi, la scelta era stata considerata discrezionale.
Tra coloro che avevano l'indicazione, 272 donne (89%) hanno iniziato il trattamento entro i 12 mesi dal basale. Viceversa, solo una minoranza (n = 135 [36%]) ha iniziato il trattamento nel gruppo con proposta discrezionale.
Uso delle CAM
Al basale, 598 donne (87%) hanno riportato di far uso di CAM, specialmente in termini di supplementi dietetici e pratiche corpo-mente (n = 482 [70%] e n = 483 [71%], rispettivamente). Il numero mediano di CAM utilizzate è stato pari a 2. In particolare, 261 donne (38%) hanno dichiarato un uso di 3 o più modalità di CAM. In confronto alle non utilizzatrici, le donne che ricorrevano a supplementi dietetici o a tecniche corpo-mente tendevano ad avere livelli di educazione più elevati.
Relazione tra ricorso alle CAM e adesione alla chemioterapia
Casi con indicazione a ricevere la chemioterapia
E' stato evidenziato un maggior uso di supplementi dietetici fra le donne che non hanno iniziato la chemioterapia (30 su 34 [88%] vs 169 su 272 [62%]; P = .002). Fra i supplementi dietetici, l'uso di vitamine o sali minerali è risultato maggiormente associato alla mancata adesione alla chemioterapia: 24 su 34 (71%) verso 75 su 272 (28%) (P < .001). Inoltre, fra le donne che facevano uso di diverse modalità di CAM (score più elevato) vi era minore probabilità di avviare la chemioterapia (P = .001). Nessuna associazione è stata documentata tra tecniche corpo-mente e adesione alla chemioterapia.
In analisi multivariata, fra le donne con indicazione a ricevere la chemioterapia, le utilizzatrici di supplementi dietetici (OR 0.16; 95% CI, 0.03-0.51) e coloro con "CAM score" più elevato (OR per unità 0.64; 95% CI, 0.46-0.87) hanno mostrato una associazione inversa con l'adesione alla chemioterapia. Viceversa, le tecniche corpo-mente non sono risultate associate con un uso ridotto della chemioterapia (OR, 1.45; 95% CI, 0.57-3.59).
Casi con discrezionalità di utilizzo della chemioterapia
Nessuna associazione è stata dimostrata tra uso di CAM e inizio o meno della chemioterapia con l'eccezione della categoria "altri prodotti naturali". Risultati simili sono stati ottenuti dopo analisi multivariata. Solo un trend è stato osservato tra numero di CAM e avvio della chemioterapia (OR 0.83; 95% CI, 0.67-1.01)
Il ricorso a supplementi dietetici (vitamine e sali minerali) e a più modalità di CAM (complementary and alternative medicine) si associa con una minore adesione alla chemioterapia adiuvante per carcinoma mammario.
Le CAM possono far male? Da medici, dobbiamo dire di sì. Dobbiamo anche dire che ci sono forme di medicina complementare che possono affiancare la medicina convenzionale ed essere di grande aiuto (ndr, tra gli esempi recenti l'uso dell'agopuntura per il trattamento delle vampate di calore).
Il ruolo dell'informazione è fondamentale. Vorremmo poter arginare i messaggi distorti e fuorvianti.
Ascoltare i nostri pazienti, discutere su benefici e rischi potenziali della medicina complementare e alternativa, condividere le scelte. Sic et simpliciter.