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Quantificare il valore dei trattamenti: l’ASCO ci prova
Dopo la lettura in sessione plenaria al recente meeting 2015, ecco un altro segnale forte da parte dell’ASCO: pubblicato su JCO uno “statement” che propone un metodo per calcolare il valore dei trattamenti oncologici. Il dibattito – scommettiamo – sarà intenso…
Schnipper LE, Davidson NE, Wollins DS, Tyne C, Blayney DW, Blum D, Dicker AP, Ganz PA, Hoverman JR, Langdon R, Lyman GH, Meropol NJ, Mulvey T, Newcomer L, Peppercorn J, Polite B, Raghavan D, Rossi G, Saltz L, Schrag D, Smith TJ, Yu PP, Hudis CA, Schilsky RL. American Society of Clinical Oncology Statement: A Conceptual Framework to Assess the Value of Cancer Treatment Options. J Clin Oncol. 2015 Jun 22. [Epub ahead of print]
Nel 2007, l’ASCO ha costituito la Task Force sui costi delle cure contro il cancro.
Obiettivi di tale Task Force sono:
• educare la comunità oncologica a discutere il costo dei trattamenti;
• promuovere nei pazienti la consapevolezza del tema dei costi che potrebbero trovarsi ad affrontare;
• identificare i fattori che determinano i costi delle cure;
• contribuire all’uguaglianza di accesso alle cure, con l’obiettivo di garantire la miglior qualità di cura al costo più basso.
Nel 2013 la Task Force è stata rinominata “Value in Cancer Care”: la parola “costo” è stata sostituita dalla parola “valore”, con l’obiettivo di elaborare una griglia di valutazione dell’efficacia, della tossicità e del costo dei trattamenti oncologici, per standardizzare in particolare la valutazione di un nuovo trattamento rispetto allo standard di cura già esistente.
Per realizzare tale proposta di griglia di valutazione, la Task Force si è divisa in 3 gruppi, uno dedicato alla valutazione dell’efficacia, uno dedicato alla valutazione della tossicità e uno dedicato alla valutazione del costo.
Insieme alla presentazione del metodo di calcolo del “valore”, la pubblicazione di JCO presenta, a titolo di esempio, la sua applicazione in 4 scenari:
• trattamento di prima linea del carcinoma del polmone non a piccole cellule avanzato
• trattamento del carcinoma della prostata avanzato resistente alla castrazione
• trattamento del mieloma multiplo
• trattamento adiuvante del carcinoma della mammella HER-2+
La valutazione proposta dalla Task Force ASCO prevede:
• un punteggio massimo teorico di 80 calcolato sulla base del beneficio clinico rispetto al trattamento di controllo: sopravvivenza globale in prima battuta, oppure sopravvivenza libera da progressione (punteggio massimo teorico 55), oppure risposte obiettive (punteggio massimo teorico 40). Nel setting adiuvante, l’endpoint considerato per l’attribuzione del beneficio è la sopravvivenza globale (punteggio massimo teorico 80), o sopravvivenza libera da malattia (punteggio massimo teorico 75). Nella malattia avanzata, il punteggio si calcola in base all’incremento percentuale della mediana rispetto al braccio di controllo: una mediana più che raddoppiata corrisponde al punteggio massimo, e incrementi minori a punteggi più modesti.
• La valutazione della tossicità rispetto al trattamento di controllo comporta l’attribuzione di un punteggio di 20 punti, che può essere di segno positivo se il trattamento sperimentale è meglio tollerato rispetto allo standard, o viceversa di segno negativo se il trattamento sperimentale è associato a maggiore tossicità.
• La valutazione di altri aspetti (un beneficio significativo nel controllo dei sintomi, o l’aumento del tempo libero da trattamento) comporta un eventuale “bonus” massimo di 30 punti.
Il Net Health Benefit (NHB) è calcolato dalla somma dei 3 suddetti punteggi, e quindi può corrispondere ad un punteggio massimo di 130 (80 punti per l’efficacia, 20 punti per il profilo di tossicità, 30 punti “bonus”).
Come esemplificano gli esempi presentati nel lavoro, la griglia prevede infine la descrizione dei costi (espressi come costo mensile nel caso di trattamenti per la malattia avanzata, o come costo complessivo nel caso di un trattamento adiuvante), tenendo conto anche dei costi delle terapie di supporto, e esplicitando sia il costo complessivo sia il costo calcolabile a carico del paziente.
La Task Force ASCO ha voluto proporre una misura sintetica di beneficio associato ai trattamenti, il “Net Health Benefit”, che tiene i costi economici fuori dal calcolo, presentandoli però a fianco della descrizione del beneficio.
Il punteggio NHB tiene conto della tossicità del trattamento, determinando un peggioramento del punteggio se tale tossicità è peggiore rispetto allo standard. Gli autori riconoscono che, da paziente a paziente, il “peso” della tossicità rispetto al beneficio in sopravvivenza può essere alquanto soggettivo, mentre nel punteggio proposto il “peso” è fisso ed è mediamente basso (nella peggiore delle ipotesi, un trattamento molto tossico comporta la sottrazione di 20 punti rispetto ad un massimo teorico di 80 punti, + 30 di eventuale bonus, per l’efficacia).
Gli autori riconoscono i limiti dell’approccio proposto: la valutazione si applica solo alla valutazione di trattamenti direttamente confrontati in studi randomizzati, e non si applica al confronto indiretto tra studi. L’altro limite esplicitato dagli autori in discussione è la generalizzabilità dei risultati ottenuti nello studio (e usati per il calcolo) ai pazienti trattati nella successiva pratica clinica. Terzo punto, non meno importante, è l’arbitrarietà dei coefficienti proposti per la “quantificazione” del beneficio.
Il documento ASCO è sicuramente destinato a stimolare un dibattito intenso sull’argomento. Si segnala che, fino al prossimo 21 agosto, tutte le parti interessate sono invitate ad inserire il proprio commento sul sito www.asco.org/value.
