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Neutropenia febbrile: come valutare il rischio del paziente?
Autori spagnoli hanno messo a punto e validato un nomogramma per stimare il rischio di complicanze nei pazienti oncologici che vanno incontro ad un episodio di neutropenia febbrile. Ora hanno anche realizzato un calcolatore online per agevolare il calcolo.
Fonseca PJ, Carmona-Bayonas A, García IM, Marcos R, Castañón E, Antonio M, Font C, Biosca M, Blasco A, Lozano R, Ramchandani A, Beato C, de Castro EM, Espinosa J, Martínez-García J, Ghanem I, Cubero JH, Manrique IA, Navalón FG, Sevillano E, Manzano A, Virizuela J, Garrido M, Mondéjar R, Arcusa MÁ, Bonilla Y, Pérez Q, Gallardo E, Del Carmen Soriano M, Cardona M, Lasheras FS, Cruz JJ, Ayala F. A nomogram for predicting complications in patients with solid tumours and seemingly stable febrile neutropenia. Br J Cancer. 2016 May 24;114(11):1191-8. doi: 10.1038/bjc.2016.118. Epub 2016 May 17. PubMed PMID: 27187687.
Le linee guida pubblicate dall’ASCO nel 2013 (J Clin Oncol 2013 Feb 20;31(6):794-810) raccomandano il tempestivo inizio della terapia antibiotica nei pazienti oncologici affetti da neutropenia febbrile: la gestione dovrebbe prevedere il ricovero, con l’eccezione di quei pazienti per i quali, ad un’attenta valutazione, si stimi accettabile la possibilità di gestione senza ricovero.
Come eseguire questa valutazione? Nelle linee guida ASCO sono citati lo score MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) e le regole di Talcott: nel dettaglio, pazienti con uno score MASCC ≥ 21 oppure pazienti che ricadono nel gruppo 4 di Talcott, in assenza di altri fattori di rischio, potrebbero essere gestiti senza ricovero.
Il gruppo di lavoro Continuous Care Working Group della SEOM (Spanish Society of Medical Oncology) ha lavorato alla produzione di una classificazione prognostica, definite CISNE (Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia), allo scopo di individuare i pazienti oncologici con neutropenia febbrile “clinicamente stabile”. Tale scala sembra essere più accurata delle precedenti nel predire il rischio di complicanze serie e di decesso (Carmona-Bayonas et al, J Clin Oncol 2015 Feb 10;33(5):465-71).
La scala spagnola prende in considerazione 6 variabili:
- Eastern Cooperative Oncology Group performance status ≥ 2 (2 punti);
- Presenza di broncopneumopatia cronica ostruttiva (1 punto);
- presenza di patologia cardiaca cronica (1 punto);
- mucosite di grado ≥ 2 secondo CTCAE (1 punto);
- monociti < 200 / mm3 (1 punto);
- iperglicemia stress-indotta (2 punti).
Tali 6 variabili producono uno score complessivo che va da 0 a 8, consentendo la classificazione dei pazienti in 3 gruppi di rischio:
- rischio basso (0 punti);
- rischio intermedio (1-2 punti);
- alto rischio (≥ 3 punti).
L’endpoint primario per l’analisi era il verificarsi di complicanze maggiori associate alla neutropenia febbrile: ipotensione, insufficienza renale acuta, insufficienza respiratoria acuta, insufficienza cardiaca, aritmia, sanguinamento maggiore, delirio, addome acuto, coagulazione intravascolare disseminata e altri eventi maggiori.
Nell’ambito della serie di pazienti dello studio multicentrico FINITE, la percentuale di complicanze maggiori è risultata pari a 13.4% (95% CI, 11.5–15.5) e la percentuale di decessi è risultata pari a 1.8% (95% CI, 1.1–2.7).
Nell’ambito del registro USH, la percentuale di complicanze maggiori è risultata pari a 18.6% (95% CI, 14.6–23.4) e la percentuale di decessi pari al 2.7% (95% CI, 1.3%–5.2%).
Le complicanze più frequenti, nel registro USH di pazienti giudicati clinicamente stabili, erano lo shock (n=22), l’insufficienza respiratoria acuta (n=11), il sanguinamento maggiore (n=5), e l’insufficienza cardiaca (n=3).
Tra i 108 pazienti del registro USH che erano stati giudicati stabili e dimessi, il 5% (n=6) è stato riammesso in ospedale per complicanze, ma nessuno di questi è deceduto. D’altra parte, la probabilità di decesso è risultata significativamente maggiore tra i pazienti non eleggibili per la valutazione in quanto giudicati instabili: 18.1% (95% CI, 11.6–27).
Nel complesso, il nomogramma consente di stimare con un’approssimazione inferiore all’1% la reale probabilità di complicanze maggiori a seconda dei fattori di rischio.
La recente pubblicazione su British Journal of Cancer presenta una validazione esterna dello score spagnolo per la valutazione del rischio nei pazienti con neutropenia febbrile clinicamente stabile, e la messa a punto di un nomogramma e di uno strumento online per rendere agevole il calcolo del rischio.
Lo strumento predittivo non è perfetto, ma aiuta nel discriminare un gruppo di pazienti per i quali la probabilità di complicanze serie è bassa, ed altri nei quali invece il rischio è clinicamente rilevante.
Gli autori stessi, peraltro, suggeriscono di applicare lo strumento con prudenza, non tanto per dimettere pazienti precocemente e in maniera imprudente, quanto per considerare correttamente “a rischio” quei pazienti con uno score alto, per i quali è sicuramente raccomandabile la permanenza in ospedale.
