Lunedì, 04 Aprile 2016
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Sappiamo scegliere il trattamento più adatto nei pazienti anziani?

A cura di Massimo Di Maio

Uno studio randomizzato francese confronta, nei pazienti anziani con NSCLC avanzato, la scelta del trattamento “classica” basata su età e performance status con la scelta basata sulla valutazione geriatrica. Il risultato? Inferiore alle attese…

Romain Corre, Laurent Greillier, Hervé Le Caër, Clarisse Audigier-Valette, Nathalie Baize, Henri Bérard, Lionel Falchero, Isabelle Monnet, Eric Dansin, Alain Vergnenègre, Marie Marcq, Chantal Decroisette, Jean-Bernard Auliac, Suzanna Bota, Régine Lamy, Bartomeu Massuti, Cécile Dujon, Maurice Pérol, Jean-Pierre Daurès, Renaud Descourt, Hervé Léna, Carine Plassot, and Christos Chouaïd. Use of a Comprehensive Geriatric Assessment for the Management of Elderly Patients With Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer: The Phase III Randomized ESOGIA-GFPC-GECP 08-02 Study. J Clin Oncol JCO635839; published online on February 16, 2016

Da anni è riconosciuta l’importanza della valutazione geriatrica multidimensionale nei pazienti anziani affetti da neoplasia anziana. La CGA (comprehensive geriatric assessment) consente la suddivisione dei pazienti in 3 gruppi di anziani:

  • i soggetti “fit”, vale a dire quelli nei quali è possibile prendere in considerazione la terapia standard;
  • i soggetti “vulnerabili”, vale a dire quelli nei quali è opportuno considerare una terapia “adattata”;
  • i soggetti “fragili”, nei quali è probabilmente opportuno prendere in considerazione la sola terapia di supporto, in quanto i rischi associati al trattamento sarebbero maggiori dei potenziali benefici.

Tale classificazione comporta una valutazione complessa, multidisciplinare e globale, che nei fatti è spesso “sacrificata”, soprattutto in ragione dell’inevitabile impiego di tempo che richiederebbe. D’altra parte, non è chiaro se la scelta del trattamento basata sulla suddetta classificazione dei pazienti porti realmente ad un outcome migliore rispetto alla “classica” e “veloce” valutazione basata sostanzialmente sull’età e sul performance status.

Per rispondere a tale quesito, autori francesi hanno disegnato uno studio randomizzato in cui pazienti anziani con NSCLC avanzato ricevevano il trattamento scelto sulla base di 2 distinti approcci:

  • nel braccio standard, i pazienti con PS0-1 ed età inferiore a 75 anni ricevevano una combinazione contenente carboplatino, mentre i pazienti con PS 2 o età superiore a 75 anni ricevevano docetaxel come agente singolo;
  • nel braccio sperimentale, i pazienti “fit” secondo la CGA ricevevano una combinazione contenente carboplatino, i pazienti “vulnerabili” ricevevano docetaxel e i pazienti “fragili” ricevevano la sola terapia di supporto.

Endpoint primario dello studio era il tempo al fallimento del trattamento (TFFS, treatment-failure free survival), dove per fallimento si intendeva l’interruzione per tossicità, la progressione di malattia, la morte. L’ipotesi era che i pazienti assegnati al braccio sperimentale avessero un più lungo tempo al fallimento del trattamento rispetto al gruppo nei quali la scelta del trattamento era basata “semplicemente” sull’età anagrafica e il performance status.

Lo studio ha visto la randomizzazione di 495 pazienti: 251 assegnati al braccio standard e 243 assegnati al braccio sperimentale. L’età mediana era pari a 77 anni.

Nel braccio standard, il 35% circa dei pazienti ha ricevuto una combinazione contenente carboplatino, e il 65% circa ha ricevuto docetaxel agente singolo. Nel braccio sperimentale, il 46% dei pazienti ha ricevuto una combinazione contenente carboplatino, il 31% ha ricevuto docetaxel, il 23% ha ricevuto sola terapia di supporto.

Non è stata evidenziata alcuna differenza significativa in termini di tempo al fallimento del trattamento: mediana 3.2 mesi nel braccio standard e 3.1 mesi nel braccio sperimentale (Hazard Ratio 0.91; intervallo di confidenza al 95% 0.76 - 1.1).

Analogamente, non è stata evidenziata alcuna differenza significativa in termini di sopravvivenza globale: mediana 6.4 mesi nel braccio standard e 6.1 mesi nel braccio sperimentale (Hazard Ratio 0.92; intervallo di confidenza al 95% 0.79 - 1.1).

La tossicità di qualunque grado è risultata significativamente inferiore nel braccio sperimentale rispetto al braccio standard: 85.6% vs. 93.4%, p = 0.015). Nel braccio sperimentale, si sono registrate meno interruzioni per tossicità rispetto al braccio standard (4.8% vs. 11.8%, p = 0.007).

Lo studio francese va apprezzato perché ha provato a rispondere ad un quesito potenzialmente molto rilevante per la pratica clinica: l’ottimizzazione delle decisioni terapeutiche nei pazienti anziani che, come sappiamo, rappresentano una proporzione notevole dei pazienti con tumore del polmone avanzato.

Purtroppo, i risultati sono negativi, nel senso che la valutazione geriatrica, pur consentendo la divisione dei pazienti in 3 categorie diversamente trattate (approccio standard con platino nei fit, approccio “adattato” con il docetaxel agente singolo nei vulnerabili e approccio di minima nei pazienti fragili trattati con la sola terapia di supporto), non ha consentito di migliorare l’outcome complessivo.

Volendo guardare il bicchiere “mezzo pieno”, va sottolineato che una sopravvivenza simile è stata ottenuta risparmiando la chemioterapia a un quarto circa dei pazienti (che nel braccio sperimentale sono stati trattati con la sola terapia di supporto, non prevista invece nel braccio standard). L’allocazione del trattamento sulla base della CGA ha consentito di ridurre in maniera significativa (ma numericamente non “clamorosa” le tossicità e le interruzioni per tossicità). Ovviamente questi risultati sono condizionati dai trattamenti “adottati”nel protocollo, in particolare dalla scelta degli autori francesi di impiegare il docetaxel come agente singolo (per quanto il docetaxel venisse somministrato in una schedula “settimanale” 38 mg/mq ai giorni 1,8 ogni 21 giorni).

Come sottolineato dagli stessi autori, questi risultati non consentono di “sancire” l’utilità della CGA nella pratica clinica, almeno per quanto riguarda la scelta del miglior trattamento.