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Immunoterapia
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Effetti collaterali immunorelati: come gestirli quando il cortisone non basta?
Quali sono le possibili strategie cliniche per gestire i pazienti oncologici trattati con immunoterapia che sviluppano un effetto collaterale immuno-relato non rispondente alla terapia steroidea o per il quale la dose del cortisonico non può essere scalata? Tenta di rispondere un'analisi del registro internazionale SERIO (Side Effect Registry Immuno-Oncology).
Ruf T, et al. Second-line therapies for steroid-refractory immune-related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitors. Eur J Cancer 2024, epub ahead of print March 27.
L'uso diffuso dell'immunoterapia ha modificato radicalmente lo scenzario dell'oncologia moderna. Non solo per i successi riportati in molte differenti patologie che ne hanno rivoluzionato le linee guida internazionali di trattamento, ma anche per le importanti implicazioni cliniche, gestionali e organizzative. Tra queste ricordiamo l'incremento continuo dei pazienti in trattamento con le ricadute sui servizi di oncologia e, di riflesso, su quelli di altre unità operative ospedaliere e del territorio.
Un importante argomento inerente il tema dell'immunoterapia è quello delle possibili tossicità acute e croniche immuno-relate: eventi collaterali non molto frequenti ma alle volte molto impegnativi nella gestione clinica, irreversibili e occasionalmente fatali. Il trattamento con steroidi avviati ad alte dosi è indicato come la strategia iniziale negli eventi avversi di grado severo, che si verificano in circa il 10% dei pazienti trattati.
L'incidenza degli effetti collaterali immuno-relati resistenti/refrattari alla terapia steroidea o per i quali non sia poi possibile un decalage del cortisonico variano tra il 2 e il 5% dei casi, ma possono superare il 10% se l'immunoterapia prescritta prevede una combinazione di anti-CTLA4 e PD-1/PD-L1 inibitore.
La strategia per il trattamento degli effetti-collaterali immunoresistenti varia e prevede il possibile utilizzo di molti farmaci, inclusi TNF-α inhibitori (infliximab), vedolizumab (un α₄β₇ integrin blocker), tocilizumab (un anti-IL6), altri composti che bloccano interleuchina 1, 12, 17 o 23, rituximab (anti-CD20), abatacept (un agonista di CTLA-4), micofenolato mofetil, calcineurin inibitori della calcineurina (cyclosporine, tacrolimus, sirolimus), eculizumab, ciclofosfamide, methotrexate, azatioprina e JAK inibitori.
Il report recentemente pubblicato si basa sulla analisi di un registro internazionale web-based chiamato SERIO (Side Effect Registry Immuno-Oncology, https://www.serio-registry.org), dove oltre 1300 casi di pazienti con immune-related adverse events sono stati analizzati per tipologia di patologia, età, genere, tipo di effetto collaterale e timing di insorgenza, trattamento ricevuto ed esito dell'evento, dopo la linea di steroide il 16% dei pazienti inclusi avevano ricevuto un trattamento di seconda linea.
Sui complessivi 1330 pazienti analizzati, 217 patients (16.3%) hanno ricevuto terapia di salvataggio dopo una prima linea di terapia con cortisone. Nella casistica analizzata sono state impiegate 19 differenti terapie di seconda linea, la cui scelta dipendeva soprattutto dal tipo di immunotossicità e dal tempo di insorgenza; le terapia più frequentemente utilizzate sono state gli antagonisti di TNF-alfa (46.5%), IG-vena (19.1%), micofenolato mofetil (15.9%) e metotrexato (3.6%).
Il 74.3% degli eventi ha avuto completa risoluzione, il 13.1% è migliorato, il 4.3% non ha avuto sostanziali modifiche, il 3.9% ha prodotto sequele permanenti e il 4.3% ha determinato decesso del paziente.
I dati relativi all'attività del trattamento sistemico con immunoterapia dimostrano che il tasso di risposta in pazienti trattati con terapia di seconda linea per tossicità è stato in linea con quelo dei soggetti trattati con solo cortisonico.
L'analisi pubblicata è interessante ma, inizialmente creata dal gruppo di dermatologi tedeschi, ha il limite di considerare quasi esclusivamente pazienti con patologia cutanea (melanoma) trattati in quasi la metà dei casi con associazione di due immunoterapici e di non prendere in considerazione una reale strategia di scelta farmacologica nel trattamento di seconda linea, come attualmente suggerito da alcuni autori e da linee guida.
Nella gestione dei possibili effetti collaterali immuno-relati rimangono indispensabili alcuni passaggi: un'accurata valutazione baseline per evidenziare fattori potenzialmente predisponenti, l'informazione e l'educazione di pazienti e caregivers, il training dello staff medico e infermieristico al riconoscimento precoce e alla rapidità di intervento, la creazione di uno staff di esperti intra o interaziendale, la raccolta e segnalazione alla farmacia dei casi specifici, la conoscenza e applicazione delle linee guida nazionali e internazionali (es: Haanen J, et al Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022) e l'aggiornamento continuo sulla molta letteratura prodotta.
