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Patologia polmonare
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Immunoterapia prima della chirurgia toracica?
Uno studio pilota testa in 21 pazienti due sole dosi di nivolumab prima della resezione chirurgica della neoplasia polmonare. Risultati sorprendenti. Applausi all'AACR e immediata pubblicazione.
Forde PM, et al. Neoadjuvant PD-1 Blockade in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med 2018, epub Apr 16th
Il trattamento del tumore polmonare localizzato e resecabile non ha avuto mirabolanti progressi nell'ultimo decennio: la maggior parte dei pazienti va incontro a una ricaduta postchirurgica, il vantaggio assoluto della chemioterapia adiuvante è limitato al 5% e la sopravvivenza attesa a lungo termine varia tra il 50% dello stadio IA al 20% dello stadio III.
In questo panorama si inserisce prepotentemente l'immunoterapia, con l'idea di essere applicata prima dell'intervento del chirurgo toracico, quando la neoplasia primitiva può essere sorgente di neoantigeni targettabili dal sistema immunitario dell'ospite.
Nello studio, un singolo gruppo di trattamento con endpoint safety e feasibility condotto in due soli centri nordamericani capeggiati dal John Hopkins, era prevista la somministrazione di due sole dosi di nivolumab in pazienti con NSCLC in stadio I-IIA (dose di 3 mg/Kg intervallate di 15 gg con chirurgia programmata a un mese dalla prima dose). Sono state valutate la risposta patologica, l'espressione di PD-1, il carico mutazionale e la risposta T associata all'espressione antigenica. Inoltre, si voleva verificarese il trattamento preoperatorio ritardasse il programma chirurgico.
Dei 21 pazienti inclusi nello studio, dopo la ristadiazione radiologica a un mese (2 RP, 18 SD e 1 PD), 20 sono stati radicalmente resecati. La tolleranza alla terapia di induzione è stata molto buona.
La diagnosi istologica era adenocarcinoma nel 62% dei pazienti e carcinoma squamoso nel 30%; quasi il 90% dei pazienti erano stati o erano fumatori.
In 9 casi su 21 (45%) si è dimostrata una risposta patologica maggiore, indipendentemente dall'espressione del marcatore PD-L1, ma con una correlazione con il carico mutazionale pretrattamento. Si sono inoltre segnalate tre risposte patologiche complete, anche in questo caso sia in PD-L1 positivi che negativi.
Interessante anche notare che il trattamento neoadiuvante con immunoterapia induceva espansione di cloni di T-cells specifiche (mutation-associated, neoantigen-specific) nel sangue periferico.
Il rivoluzionario studio apre le porte al possibile impiego dell'immunoterapia in un setting di neopalsia polmonare molto particolare (malattia localizzata e resecabile) e potenzialmente rinforza quindi il vantaggio dello screening in soggetti a rischio. Nonostante la maggior parte dei pazienti avessero una stabilità radiologica di malattia dopo 2 cicli di trattamento, quasi la metà di loro avevano poi una risposta patologica maggiore (il dato migliora del 100% quanto ottenibile con la chemioterapia neoadiuvante).
Tuttavia, il trial va preso come un'esperienza pilota: l'affascinante dato andrà confermato nel tempo e su numeri di pazienti decisamente più ampi prima di essere integrato nella clinica. Mancano inoltre informazioni sulla durata ottimale della immunoterapia neoadiuvante e i correlati di predizione di efficacia.
