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Venerdì, 26 Marzo 2021

Agopuntura e dolore muscoloscheletrico nel paziente oncologico: quale ruolo?

A cura di Giuseppe Aprile

L'agopuntura - tecnica largamente utilizzata in Italia per il dolore non oncologico - potrebbe avere un ruolo anche nel controllo antalgico del paziente oncologico. L'evidenza di uno studio randomizzato rafforza questa posizione.  

Mao JJ, Liou KT, Baser RE, Bao T, Panageas KS, Romero SAD, Li QS, Gallagher RM, Kantoff PW. Effectiveness of Electroacupuncture or Auricular Acupuncture vs Usual Care for Chronic Musculoskeletal Pain Among Cancer Survivors: The PEACE Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021 Mar 18. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.0310. Epub ahead of print. 

L’agopuntura consiste nell’infissione non dolorosa a scopo terapeutico di sottilissimi aghi (naturalmente sterili e monouso) in particolari siti anatomici distribuiti su tutta la superficie corporea. Dopo l’inserimento gli aghi possono anche essere stimolati usando varie tecniche manuali, elettrostimolazione, o moxibustione.
 
L'utilizzo dell'agopuntura - tecnica medica di matrice orientale - è dimostrato essere utile nel dolore di natura non oncologica, come dimostrato dal risultato di una metanalisi condotta su dati individuali di oltre 18.000 soggetti (Vickers AJ, et J Pain 2018).
Ma la stessa tecnica potrebbe avere una efficacia anche nel controllo antalgico del paziente oncologico, dove l'interesse scientifico è andato costantemente crescendo negli ultimi 10 anni, oltre che poter favorire il miglioramento dell'insonnia, degli hot-flashes e il beneficio di altri disturbi e tossicità legati ai trattamenti sistemici (nausea, xerostomia, ecc...). A testimonianza di questo, alcuni importanti centri oncologici italiano hanno attivato un servizio di oncologia integrata che offre ai pazienti anche trattamento con agopuntura.
Lo studio investigator-initiated PEACE è disegnato come un fase III randomizzato a tre bracci (1:2:2 con cura standard vs elettroagopuntura vs agopuntura auricolare) in pazienti oncologici con persistenza di dolore osteomuscolare dopo il termine del trattamento. 
Il trattamento con agopuntura prevedeva 10 sessioni settimanali; lo standard of care includeva terapia analgesica, riabilitazione fisica ovvero utilizzo di cortisonici. Il primary outcome dello studio era il cambio nello score di severità del dolore dal baseline alla settimana 12, utilizzando il Brief Pain Inventory (BPI), un questionario validato che contiene 4 domande specifiche sull'intensità del dolore (score 0-10) - utilizzate per il primary outcome - e sette domande riferite all'interferenza del dolore con le attività quotidiane (score 0-10). I dati erano raccolti su sistema REDCap.
Tra marzo 2017 e la fine del 2019 sono stati screenati circa 700 pazienti e randomizzati 360 soggetti (145 al braccio con elettroagopuntura, 143 alla agopuntura auricolare e 72 alla terapia usuale).
 
L'età mediana dei pazienti randomizzati era 62 anni con un BPI score basale di 5.2 e il 70% di donne. Il 95% circa dei pazienti randomizzati ha completato i questionari.
Il trial ha raggiunto il suo endpoint primario. Infatti, in comparazione alla terapia standard, alla settimana 12 il trattamento con elettroagopuntura riduceva la severità del dolore di 1.9 punti (97.5%CI 1.4-2.4 punti, p<0.001) e quello con agopuntura auricolare lo diminuiva di 1.6 punti (97.5%CI 1.0-2.1 punti, p<0.001).
 
Interessante anche notare che non vi era la formale dimostrazione di non-inferiorità dell'agopuntura auricolare vs elettroagopuntura, sebbene la tecnica auricolare avesse un tasso di discontinuazione molto maggiore (10% vs 1%).

Il risultato della sperimentazione conforta nel possibile utilizzo dell'agopuntura per controllare astenia e dolore muscolare o scheletrico, che possono rappresentare effetti di lungo termine nel nel paziente oncologico.

La metodica dimostra peraltro un effetto di grandezza simile a quella osservata nel soggetto non oncologico. Sono pochi anche gli effetti collaterali, sebbene un paziente ogni dieci non tolleri l'infissione dei piccoli aghi a livello auricolare. Certamente, il campione limitato, l'assenza di uno "sham control" - che avrebbe limitato la differenza con il placebo -, la selezione di agopunturisti esperti, la mancata combinazione tra le due metodiche e la conduzione dello studio in un setting accademico con selezione dei pazienti, ne potrebbe limitare l'applicazione su larga scala.

Si sta valutando se esista un profilo genetico maggiormente sensibile agli efetti dell'agopuntura [Genovese TJ, et al. Genetic Predictors of Response to Acupuncture or Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Cancer Survivors: An Exploratory Analysis. J Pain Symptom Manage 2021], ma in fondo, se possiamo migliorare la QoL dei pazienti senza dare tossicità, perchè non provare?