ASCO 2025: Cosa dicono le linee guida sulla preservazione della fertilità

Pazienti maschi post-puberali

La crioconservazione del liquido seminale rappresenta l’intervento standard, fortemente raccomandato (forza: forte; qualità delle evidenze: alta). I dati disponibili mostrano un tasso di gravidanza clinica (Clinical Pregnancy Rate, CPR) pari al 28%, un tasso di nati vivi (Live Birth Rate, LBR) del 20% e un tasso di aborto spontaneo del 13%. Anche un singolo campione, se adeguatamente frazionato, può essere sufficiente per accedere in futuro a tecniche di fecondazione assistita come l’inseminazione intrauterina o la fecondazione in vitro (IVF).

In assenza di eiaculato, è raccomandata l’estrazione chirurgica di spermatozoi dal testicolo (Testicular Sperm Extraction, TESE), da eseguire prima dell’inizio delle terapie oncologiche. Il tasso di successo nella raccolta di spermatozoi varia tra il 33% e il 58% a seconda del tipo di tumore. La raccomandazione è forte, ma la qualità delle evidenze è considerata moderata.

Nei maschi prepuberali, l’unica opzione possibile è la crioconservazione del tessuto testicolare (Testicular Tissue Cryopreservation, TTC), che tuttavia resta una procedura sperimentale, da proporre solo in contesti di protocolli clinici approvati. La forza della raccomandazione è condizionata, con evidenze di qualità molto bassa.

Non vi è invece alcuna indicazione a utilizzare la soppressione ormonale con analoghi del GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone agonists, GnRHa) nei pazienti maschi, in quanto inefficace: la raccomandazione contro il suo impiego è forte e supportata da evidenze di alta qualità.

Pazienti femmine

Le opzioni standard prevedono tecniche che richiedono una stimolazione ovarica controllata (Controlled Ovarian Stimulation, COS) seguita da prelievo ovocitario.

• La crioconservazione di embrioni, da eseguire dopo fecondazione in vitro con seme del partner o donatore, mostra un CPR del 49%, un LBR tra il 35% e il 41% e un tasso di aborto spontaneo compreso tra il 17% e il 22%. Questa opzione è fortemente raccomandata e supportata da evidenze di alta qualità.
• La crioconservazione di ovociti non fecondati rappresenta l’alternativa indicata per pazienti senza partner o con obiezioni etiche alla crioconservazione embrionaria. I dati indicano un CPR del 35%, un LBR tra il 26% e il 32%, e un tasso di aborto dell’11%. Anche in questo caso, la raccomandazione è forte e la qualità delle evidenze è alta.
• La crioconservazione di tessuto ovarico (Ovarian Tissue Cryopreservation, OTC) consente il ripristino della funzione ovarica nel 70%–95% dei casi, con un LBR compreso tra il 19% e il 32%. È l’unica tecnica attuabile nelle bambine prepuberi e non richiede stimolazione ormonale. Pur essendo una procedura ormai consolidata in centri specializzati, la raccomandazione è forte con qualità delle evidenze moderata, data la mancanza di RCT.
• La trasposizione ovarica (oophoropexy) è indicata nelle pazienti che devono ricevere radioterapia pelvica. I dati disponibili indicano una preservazione della funzione ovarica nel 61%–93% dei casi. È fortemente raccomandata nei casi appropriati, sebbene la qualità delle evidenze sia bassa.
• L’uso di agonisti del GnRH (GnRHa) durante la chemioterapia ha dimostrato un effetto protettivo sulla funzione ovarica. Una metanalisi ha riportato un rischio relativo (Relative Risk, RR) di mantenimento della funzione ovarica pari a 1.60 (intervallo di confidenza al 95%: 1.14–2.24), e un RR di gravidanza post-trattamento pari a 1.83 (95% CI: 1.06–3.15). Tuttavia, non può sostituire le tecniche di crioconservazione: è raccomandato come complemento nei tumori sensibili agli estrogeni (es. carcinoma mammario). La raccomandazione è condizionata, con evidenze di qualità moderata.
• La maturazione in vitro degli ovociti (In Vitro Maturation, IVM) è una tecnica emergente, che consente il recupero di ovociti immaturi seguiti da maturazione extracorporea. Le nascite riportate sono ancora poche, con LBR molto inferiori rispetto a quelli delle tecniche standard. La raccomandazione è condizionata, con qualità delle evidenze molto bassa.

Infine, è possibile proporre la preservazione della fertilità anche dopo il completamento delle terapie oncologiche, nei pazienti che non vi abbiano avuto accesso inizialmente. Tuttavia, la riuscita dipende dalla riserva ovarica residua, stimabile mediante dosaggio dell’ormone antimülleriano (Anti-Müllerian Hormone, AMH) e conteggio dei follicoli antrali (Antral Follicle Count, AFC). I tassi di successo sono inferiori rispetto al setting pre-trattamento. Anche in questo caso, la raccomandazione è condizionata, con qualità delle evidenze bassa.

Sicurezza oncologica

Importanti dati rassicurano sull’assenza di impatto negativo delle tecniche di stimolazione ovarica sulla prognosi oncologica, anche nei tumori sensibili agli estrogeni. Nei pazienti con carcinoma mammario, la stimolazione con protocolli che includono inibitori dell’aromatasi come il letrozolo non ha mostrato aumento del rischio di recidiva. In alcuni studi osservazionali, anzi, l’esecuzione della preservazione della fertilità è risultata associata a una riduzione del rischio di recidiva (RR 0.58; 95% CI: 0.46–0.73) e di mortalità (RR 0.54; 95% CI: 0.38–0.76), verosimilmente per un effetto di selezione del paziente.