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Sabato, 10 Marzo 2018

Attenzione alla cura dei sintomi, dal primo giorno dopo la diagnosi di tumore!

A cura di Massimo Di Maio

Uno studio canadese descrive la prevalenza dei sintomi, misurati con questionario, in una vastissima casistica di pazienti nell’anno successivo alla diagnosi di tumore. La prevalenza dei sintomi varia a seconda dei casi, ma merita attenzione sin dal primo giorno! 

Bubis LD, Davis L, Mahar A, Barbera L, Li Q, Moody L, Karanicolas P, Sutradhar R, Coburn NG. Symptom Burden in the First Year After Cancer Diagnosis: An Analysis of Patient-Reported Outcomes. J Clin Oncol. 2018 Mar 1:JCO2017760876. doi: 10.1200/JCO.2017.76.0876. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29494259.

 

E’ ormai ampiamente ribadito in letteratura che la cura dei pazienti oncologici deve comprendere, anche nelle prime fasi di malattia, la debita attenzione non solo alla strategia terapeutica anti-tumorale, ma anche alla cura dei sintomi. Negli ultimi anni, numerosi studi hanno sottolineato l’opportunità offerta dalla somministrazione di strumenti di autovalutazione da parte del paziente (patient-reported outcomes, PROs), allo scopo di “fotografare” in maniera più completa e fedele il carico di sintomi che grava sul paziente stesso.

E’ intuitivo immaginare il carico di sintomi nelle fasi terminali di malattia, mentre spesso viene posta minore attenzione al problema nelle fasi iniziali di malattia, nelle quali il controllo dei sintomi potrebbe essere subottimale.

Gli autori dello studio pubblicato sul Journal of Clinical Oncology hanno realizzato un’analisi osservazionale retrospettiva dei pazienti che avessero ricevuto nuova diagnosi di tumore nel period compreso tra il gennaio 2007 ed il dicembre 2014, limitando l’analisi a coloro che fossero sopravvissuti almeno un anno dopo la diagnosi.

Nella pratica clinica, tali pazienti, in occasione delle visite ambulatoriali, completavano uno strumento di autovalutazione dei sintomi, la scala ESAS (Edmonton Symptom Assessment System).

La scala ESAS è uno strumento validato di auto-valutazione dei sintomi, sviluppato per identificare la presenza e la severità di 9 sintomi comunemente presenti nei pazienti oncologici: dolore, stanchezza, sonnolenza, nausea, mancanza di appetito, dispnea, depressione, ansia, e benessere complessivo.

Nella versione impiegata nella pratica clinica in Ontario, e quindi oggetto della presente analisi, ciascun sintomo è classificato mediante un punteggio da 0 (assenza del sintomo) a 10 (peggior severità possibile). I punteggi vengono comunemente raggruppati in 4 categorie: assenza di sintomi (0), sintomi lievi (1-3), sintomi moderati (4-6), sintomi severi (7-10).

Nell’analisi gli autori hanno considerato come soglia la presenza di un punteggio maggiore o uguale a 4, quindi la presenza di sintomi di intensità moderata o severa.

Gli autori hanno incrociato i dati di tali questionari con i registri amministrativi, allo scopo di descrivere la prevalenza dei sintomi a vari tempi nell’anno successivo alla diagnosi, correlandola alle caratteristiche dei pazienti. Mediante un’analisi multivariata, gli autori hanno provato ad identificare i fattori associati ad un più elevato carico di sintomi.

L’analisi è stata realizzata con i dati di 120745 pazienti, che complessivamente avevano compilato 729861 questionari ESAS, in vari momenti nell’anno successivo alla diagnosi. Si trattava di pazienti con età molto variabile (circa il 27% dei casi avevano oltre 70 anni), per il 60% di sesso femminile, con variabile presenza di patologie concomitanti. I tipi di tumore inclusi nell’analisi erano molto eterogenei, con un 30% di tumore della mammella , un 20% circa di tumori del tratto gastrointestinale, un 11% circa di tumori del polmone.

Alcuni sintomi (in particolare l’ansia, la depressione, la stanchezza), considerando qualunque intensità, risultavano presenti, in uno o più momenti nel corso dell’anno successivo alla diagnosi, in oltre il 75% dei pazienti.

La maggioranza dei pazienti ha riportato un punteggio moderato-severo per stanchezza e per malessere complessivo in almeno un momento nell’anno successivo alla diagnosi.

Per la maggior parte dei sintomi, la frequenza è risultata particolarmente elevata nel primo mese dopo la diagnosi. In particolare, la nausea è risultata elevata per un periodo di tempo prolungato, fino a 6 mesi dopo la diagnosi, anche se spesso risultava di intensità non severa.

All’analisi multivariata, i fattori significativamente associati ad un più alto carico di sintomi sono stati il tipo di tumore (con una maggior prevalenza di sintomi per i tumori dell’apparato respiratorio e del distretto cervico-facciale), l’età più giovane, la più alta presenza di patologie concomitanti, il sesso femminile, il reddito più basso e la residenza in città.

 

Come sottolineano gli autori, la diversa prevalenza di sintomi a seconda del tipo di tumore, con una maggiore frequenza di sintomi in particolare per i tumori dell’apparato respiratorio e del distretto cervico-facciale, era attesa ed è facilmente interpretabile. Peraltro, come ricordato nelle conclusioni dell’articolo, al di là della suddetta associazione con il tipo di tumore, l’analisi ha evidenziato una prevalenza non trascurabile di sintomi in tutti i tipi di tumore.

Interessante anche il riscontro di una maggiore frequenza dei sintomi nei pazienti di età più giovane: gli autori elencano vari fattori che potrebbero potenzialmente spiegare tale risultato, tra cui una maggiore probabilità di ricevere trattamenti aggressivi, un’aumentata prevalenza di tumori in stadio avanzato, una più marcata differenza, a causa dei sintomi, rispetto allo stato precedente la diagnosi. Il riscontro di un maggiore carico di sintomi nei pazienti a reddito più basso va ad aggiungersi a tutta la letteratura recente sull’associazione tra difficoltà finanziarie e peggior outcome (inclusa la qualità di vita) dei pazienti oncologici.

Naturalmente, lo studio presenta importanti limiti. Innanzitutto, i pazienti sottoposti a trattamenti impegnativi (come chemioterapia e radioterapia) erano naturalmente sottoposti a un maggior numero di visite nel periodo successivo alla diagnosi, e questo fa sì che siano inevitabilmente più rappresentati nella casistica dello studio, rispetto ai pazienti in stadio precoce, sottoposti per esempio solo a follow-up dopo l’intervento iniziale e quindi meno rappresentati. Peraltro, la valutazione sistematica dei sintomi mediante patient-reported outcomes avveniva nel setting ambulatoriale, e quindi pazienti sottoposti a ricovero, nei quali maggiore potrebbe essere il carico di sintomi, erano meno rappresentati.

Con i suddetti limiti, il lavoro pubblicato sul Journal of Clinical Oncology ha un importante valore aggiunto: il pregio di ribadire l’importanza dell’impiego di strumenti di valutazione dei sintomi in tutti i pazienti con nuova diagnosi di tumore, anche nelle fasi immediatamente successive alla diagnosi. Tale “screening” rappresenta uno strumento grazie al quale è possible valutare rapidamente la necessità di integrazione precoce di terapia di supporto, che dovrebbe essere parte indispensabile di un’assistenza di qualità.