Contaminiamoci di esperienza

In una pandemia, l'assistenza centrata sul paziente è inadeguata e deve essere sostituita da un'assistenza centrata sulla comunità. Sono necessarie soluzioni per Covid-19 per l'intera popolazione, non solo per gli ospedali. 

Di seguito le riflessioni di alcuni Colleghi di Bergamo, direttamente e pesantemente coinvolti nella gestione dell’emergenza Covid-19, condivise su NEJM Catalyst.
ONcotwITting le riprende alla lettera, rispettando la narrazione da cui dobbiamo trarre insegnamento.

Nacoti M, et al. At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. NEJM Catalyst 2020

La catastrofe che si sta svolgendo nella ricca Lombardia potrebbe avvenire ovunque. I medici di un ospedale dell'epicentro chiedono un piano a lungo termine per la prossima pandemia.
Lavoriamo presso l'ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, una nuovissima struttura all'avanguardia con 48 posti letto per terapia intensiva. Nonostante sia una città relativamente piccola, questo è l'epicentro dell'epidemia italiana, che elenca 4.305 casi in questo momento - più di Milano o di qualsiasi altra parte del paese. La Lombardia è una delle regioni più ricche e densamente popolate d'Europa ed è ora la più gravemente colpita. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha segnalato 74.346 casi confermati in laboratorio in Europa il 18 marzo, di cui 35.713 in Italia.

Il nostro ospedale è altamente contaminato e siamo ben oltre il punto di non ritorno: 300 letti su 900 sono occupati da pazienti Covid-19. Il 70% dei letti di terapia intensiva nel nostro ospedale è riservato a pazienti affetti da Covid-19 in condizioni critiche che hanno ragionevoli possibilità di sopravvivere. La situazione qui è triste in quanto operiamo ben al di sotto del nostro normale standard di assistenza. I tempi di attesa per un letto di terapia intensiva sono lunghi. I pazienti più anziani non vengono rianimati e muoiono da soli senza adeguate cure palliative, mentre la famiglia viene informata telefonicamente, spesso da un medico ben intenzionato, esausto ed emotivamente impoverito.

Ma la situazione nell'area circostante è ancora peggiore. La maggior parte degli ospedali è sovraffollata e si avvicina al collasso mentre non sono disponibili farmaci, ventilatori meccanici, ossigeno e dispositivi di protezione individuale. I pazienti giacciono su materassi a terra. Il sistema sanitario fa fatica a fornire servizi regolari - anche le cure in gravidanza e il parto - mentre i cimiteri sono sopraffatti, il che creerà un altro problema di salute pubblica. Negli ospedali, gli operatori sanitari e il personale ausiliario sono soli, cercando di mantenere operativo il sistema. Fuori dagli ospedali, le comunità vengono trascurate, i programmi di vaccinazione sono in stand-by e la situazione nelle carceri sta diventando esplosiva senza alcun allontanamento sociale. Siamo in quarantena dal 10 marzo. Sfortunatamente, il mondo esterno sembra inconsapevole del fatto che a Bergamo questo focolaio sia fuori controllo.

I sistemi di assistenza sanitaria occidentali sono stati costruiti attorno al concetto di assistenza incentrata sul paziente, ma un'epidemia richiede un cambiamento di prospettiva verso un concetto di assistenza incentrata sulla comunità. Ciò che stiamo apprendendo dolorosamente è che abbiamo bisogno di esperti in sanità pubblica ed epidemie, ma questo non è stato al centro dei decisori a livello nazionale, regionale e ospedaliero. Ci manca la competenza sulle condizioni epidemiche, una guida per l’adozione di misure speciali volte a limitare i comportamenti epidemiologicamente negativi.
Ad esempio, stiamo imparando che gli ospedali potrebbero essere i principali vettori di Covid-19, poiché sono rapidamente popolati da pazienti infetti, facilitando la trasmissione a pazienti non infetti. I pazienti vengono trasportati dal nostro sistema regionale, che contribuisce anche a diffondere la malattia quando le ambulanze e il personale diventano rapidamente vettori. Gli operatori sanitari sono portatori asintomatici o malati senza sorveglianza; alcuni potrebbero morire, compresi i giovani, il che aumenta lo stress di quelli in prima linea.

Questo disastro potrebbe essere evitato solo da un massiccio dispiegamento di servizi di sensibilizzazione. Sono necessarie soluzioni pandemiche per l'intera popolazione, non solo per gli ospedali. Le cure a domicilio e le cliniche mobili eviterebbero movimenti inutili e ridurrebbero la pressione sugli ospedali. Ossigenoterapia precoce, saturimetri, e nutrizione possono essere portati a domicilio di pazienti lievemente ammalati e convalescenti, istituendo un ampio sistema di sorveglianza con adeguato isolamento e sfruttando strumenti di telemedicina. Questo approccio limiterebbe il ricovero in ospedale a un obiettivo mirato di gravità della malattia, riducendo così il contagio, proteggendo i pazienti e gli operatori sanitari e minimizzando il consumo di dispositivi di protezione. Negli ospedali, la protezione del personale medico dovrebbe essere prioritaria. Nessun compromesso dovrebbe essere fatto sui protocolli; l'attrezzatura deve essere disponibile. Le misure per prevenire l'infezione devono essere attuate in modo massiccio, in tutti i luoghi compresi i veicoli. Abbiamo bisogno di padiglioni e operatori ospedalieri dedicati al Covid-19, separati da aree libere da virus.

Questa situazione è più che un fenomeno di terapia intensiva, piuttosto è una crisi di salute pubblica e umanitaria. Richiede scienziati di varia estrazione, sociologi, epidemiologi, esperti di logistica, psicologi e operatori sociali. Abbiamo urgentemente bisogno di agenzie umanitarie che riconoscano l'importanza dell'impegno locale. L'OMS ha espresso profonda preoccupazione per la diffusione e la gravità della pandemia e sui livelli allarmanti di inattività. Tuttavia, sono necessarie misure audaci per rallentare l'infezione. Il blocco è fondamentale: il distanziamento sociale ha ridotto la trasmissione di circa il 60% in Cina. Ma probabilmente si verificherà un ulteriore picco quando le misure restrittive saranno allentate per evitare un grave impatto economico. Abbiamo fortemente bisogno di un punto di riferimento condiviso per comprendere e combattere questo focolaio. Abbiamo bisogno di un piano a lungo termine per la prossima pandemia.
Il coronavirus è l'Ebola dei ricchi e richiede uno sforzo transnazionale coordinato. Non è particolarmente letale, ma è molto contagioso. Più la società è medicalizzata e centralizzata, più è diffuso il virus. Questa catastrofe che si sta svolgendo nella ricca Lombardia potrebbe avvenire ovunque.