Definire le priorità nella cura dei tumori: cos’è essenziale secondo l’OMS?

Al fine di arrivare all’identificazione degli agenti da aggiungere alla lista dei trattamenti sistemici essenziali, un gruppo di oltre 90 esperti internazionali identificati dall’UICC ha adottato la seguente metodologia:
Inizialmente sono state identificate le patologie tumorali da prendere in esame. Le scelte sono state basate sulla combinazione di due fattori: disease burden (incidenza e prevalenza della patologia) e beneficio terapeutico significativo. Esempi di patologie incluse nella lista sono: 

• il carcinoma mammario (soddisfatto sia il criterio “disease burden” che il criterio “beneficio terapeutico”)
• il carcinoma polmonare (soddisfatto il criterio “disease burden”)
• la leucemia mieloide cronica (soddisfatto il criterio “beneficio terapeutico”)

Il valore dei trattamenti è stato valutato analizzando i risultati in termini di outcome e contestualizzando l’apporto delle diverse forme di terapia (agenti sistemici, radioterapia e chirurgia). In particolare, si è tenuto conto di:
• Potenzialità di indurre una remissione a lungo termine;
• Apporto del trattamento sistemico rispetto alla sola chirurgia;
• Necessità o meno di effettuare analisi sofisticate, quali la caratterizzazione molecolare.

Esempi:

• Apporto terapeutico elevato con il solo trattamento sistemico in una patologia a bassa/media incidenza (linfoma diffuso a grandi cellule B). La chirurgia non offre alcuna chance di gurarigione (sebbene la biopsia sia necessaria per la diagnosi). Quattro vecchi agenti chemioterapici (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone – schema CHOP), relativamente poco costosi, possono guarire il 55% dei pazienti. Con il solo CHOP, l’incremento del tasso di guarigione è del 55% (dallo 0% al 55%).
  Se allo schema CHOP si aggiunge l’anticorpo monoclonale rituximab, il tasso di guarigione arriva al 70% (incremento del 15%). Tuttavia, il rituximab è molto più costoso della chemioterapia con lo schema CHOP ed è più difficile da somministrare. In particolare, i costi sono 30 volte maggiori con CHOP + rituximab rispetto a CHOP, già ad una valutazione che non include la somministrazione (circa 200 dollari rispetto ai 6000 per 6 cicli di terapia).
• Apporto clinicamente rilevante nel tasso di guarigione in una patologia a elevata incidenza (carcinoma mammario precoce). Il carcinoma mammario ha un tasso di guarigione elevato nei Paesi sviluppati. La chirurgia è necessaria per ottenere la guarigione o una remissione a lungo termine. Una paziente con un carcinoma mammario in stadio II, con recettori ormonali positivi e stato di HER2 negativo, può avere un tasso di guarigione intorno al 70% con la sola chirurgia. Il tamoxifen può portare il tasso di guarigione dal 70% all’85% (incremento del 15%). L’aggiunta della chemioterapia oltre al tamoxifen può portare a un ulteriore guadagno nel tasso di guarigione, dall’85% all’89%. In considerazione dell’elevata incidenza del carcinoma mammario nel mondo, il numero assoluto di vite salvate con l’impiego di tamoxifen e chemioterapia è sostanziale.
• Apporto ampio di un trattamento palliativo per una patologia a bassa incidenza (leucemia mieloide cronica, LMC). E’ una patologia poco comune che coinvolge persone di tutte le età, inclusi i bambini. L’imatinib, un inibitore tirosin-chinasico del prodotto di fusione BCR-ABL, sebbene non determini la guarigione, offre una remissione a lungo termine per la maggior parte dei pazienti con un profilo di tossicità favorevole, garantendo una buona qualità di vita. Poiché molti pazienti sono giovani, il beneficio in termini di anni di vita salvati può essere considerevole. Pertanto, sebbene l’incidenza della leucemia mieloide cronica sia bassa, la prevalenza diventa sostanziale per effetto del controllo di malattia generato dalla terapia. Imatinib dovrebbe essere somministrato soltanto nei casi con documentata proteina di fusione BCR-ABL, e tale verifica richiede un test molecolare. Prima dell’approccio molecolare, la leucemia mieloide cronica era trattata con farmaci come l’idrossiurea.
• Apporto da modesto a marginale di un trattamento palliativo con estensione della sopravvivenza in una patologia a incidenza elevata (carcinoma polmonare non a piccole cellule, NSCLC). E’ una delle patologie tumorali più frequenti ed è gravato da un tasso elevato di mortalità, anche nei Paesi con standard di cura elevati. Negli Stati Uniti la sopravvivenza a 5 anni è di circa il 15%. La maggioranza dei pazienti si presenta in stadio avanzato, senza chance di guarigione. La sopravvivenza, negli stadi avanzati, è di circa 6 mesi senza trattamento sistemico e raggiunge i 10-12 mesi con l’impiego di una combinazione di farmaci (es. vinorelbina e cisplatino). Alcuni pazienti con NSCLC hanno tumori con alterazioni di EGFR o di ALK (anaplastic lymphoma kinase). In tali situazioni, terapie orali specifiche possono produrre remissioni di malattia durature, senza causare tossicità rilevanti. Tuttavia, la guarigione non è mai ottenuta e i test per identificare tali profili molecolari sono complessi e costosi.