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Descrizione delle tossicità: i medici californiani non sono meglio di quelli italiani!
Qualche anno fa un lavoro italiano aveva documentato la scarsa concordanza tra la descrizione delle tossicità riportate dai medici e quelle effettivamente riferite dai pazienti: uno studio condotto in California conferma il problema, ribadendo l’importanza dei patient-reported outcomes
Fares CM, Wiliamson TJ, Theisen MK et al. Low Concordance of Patient-Reported Outcomes With Clinical and Clinical Trial Documentation. JCO Clinical Cancer Informatics - published online November 16, 2018 DOI: 10.1200/CCI.18.00059
Uno studio italiano pubblicato nel 2015 (J Clin Oncol 2015 Mar 10;33(8):910-5), confrontando quanto riportato nei questionari di qualità di vita da parte di pazienti oncologici sottoposti a trattamento antitumorale nell’ambito di 3 studi clinici randomizzati, con quanto riportato dagli sperimentatori nelle rispettive schede raccolta dati degli studi, aveva documentato un’elevata proporzione di under-reporting per i sintomi soggettivi presi in esame dall’analisi (anoressia, nausea, vomito, diarrea, stipsi, alopecia).
Pur senza necessariamente implicare un sotto-trattamento dei suddetti sintomi (che potevano in teoria essere stati correttamente riconosciuti e gestiti dai medici, pur non essendo stati riportati nella scheda raccolta dati), quel dato ribadiva l’importanza dell’impiego dei patient-reported outcomes (PROs) per la fedele descrizione dei sintomi e delle tossicità nei pazienti oncologici in corso di trattamento.
Gli studi presi in esame dall’analisi italiana erano multicentrici, quindi il dato sembrava fotografare un “rischio” di under-reporting non legato alla negligenza del singolo medico o del singolo centro, ma diffuso in tutte le realtà.
A distanza di qualche anno, un’analisi concettualmente simile è stata condotta da un gruppo di ricerca californiano, che si è posto l’obiettivo di valutare la concordanza tra i patient-reported outcomes e i dati ricavabili dalla documentazione clinica dei pazienti. Nello specifico, si trattava di cartelle cliniche elettroniche e/o schede raccolta dati di sperimentazioni cliniche, e l’analisi ha preso in considerazione 62 pazienti con tumore del polmone, trattati nell’ambito di sperimentazioni cliniche o nella pratica clinica.
I pazienti erano chiamati a compilare, per un massimo di 3 valutazioni, questionari validati.
Gli autori hanno estratto le informazioni (corrispondenti temporalmente ai momenti della compilazione dei questionari) dalle cartelle cliniche elettroniche e, nel caso dei 41 pazienti inclusi in una sperimentazione clinica, dalla scheda raccolta dati degli eventi avversi.
Nel caso della descrizione dei sintomi, l’analisi ha preso come gold standard la risposta desunta dai PROs, valutando la concordanza tra la risposta del paziente e il dato desunto dalle cartelle. La concordanza è stata valutata mediante il coefficiente kappa di Cohen, un numero che va da 0 (assenza totale di concordanza) a un massimo di 1 (concordanza perfetta).
I risultati dell’analisi hanno documentato una scarsa concordanza tra i sintomi riferiti dai pazienti nei questionari e i dati registrati nelle cartelle cliniche.
Tale scarsa concordanza è stata osservata per 11 sintomi fisici, per l’ansia e per i sintomi depressivi.
In tutti i casi, il coefficiente kappa di Cohen è risultato inferiore a 0.40, valore che viene generalmente considerato corrispondente a una scarsa concordanza.
Come atteso, la scarsa concordanza era quasi esclusivamente nella direzione dell’underreporting (il paziente riferiva il sintomo, ma il medico non lo aveva riportato nella cartella).
Anche l’analisi della concordanza tra i patient-reported outcomes e le schede raccolta dati (per il sottogruppo di pazienti inseriti in una sperimentazione) ha riportato scarsa concordanza per tutti i sintomi presi in esame (kappa di Cohen inferiore a 0.40) ad eccezione della dispnea.
Il risultato ribadisce la scarsa affidabilità del dato desunto dalle cartelle cliniche (e anche dalle schede raccolta dati nel caso degli studi clinici) nel fotografare la frequenza dei sintomi e delle tossicità soggettive.
Negli ultimi anni, molte voci hanno affermato l'utilità di favorire la raccolta dei PROs nella pratica clinica. Nell’era dell’informatizzazione delle cartelle cliniche, è ipotizzabile che le risposte dei pazienti possano essere raccolte direttamente mediante strumenti informatici (tablets, apps per smartphone, computer) che possono interfacciarsi direttamente con la cartella clinica,ad esempio con la produzione di un report dei sintomi facilmente visualizzabile a schermo dal medico, e velocemente incorporabile nella lettera della visita.
Oggi come e più di ieri, l'obiettivo della raccolta dei PROs nella pratica clinica non è solo la maggiore accuratezza nella descrizione dei sintomi, ma anche e soprattutto la qualità della gestione dei sintomi e il miglioramento della qualità di vita dei pazienti.
