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Dispnea nel paziente oncologico ambulatoriale: il cortisone è davvero indispensabile?
Per il loro effetto antiinfiammatorio i cortisonici - assieme agli oppioidi e all'ossigeno - sono frequentemente utilizzati nella pratica clinica per il controllo della dispnea del paziente con neoplasia avanzata. Ma se l'evidenza di una trial randomizzato non ne confermasse l'efficacia, saremmo disposti a modificare la tradizione?
David Hui, Veronica Puac, Zeena Shelal, Rony Dev, Sandra K Hanneman, Kristofer Jennings, Hilary Ma, Diana L Urbauer, Sanjay Shete, Frank Fossella, Zhongxing Liao, George Blumenschein Jr, Joe Y Chang, Michael O'Reilly, Saumil J Gandhi, Anne Tsao, Donald A Mahler, Eduardo Bruera. Effect of dexamethasone on dyspnoea in patients with cancer (ABCD): a parallel-group, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Oncol 2022; Sep 7 epub ahead of print
La dispnea, sintomo invalidante che oltre la metà dei pazienti oncologici con malattia avanzata riferisce e che impatta pesantemente sulla qualità della vita in almeno iun quarto di essi, è tradizionalmente contrastata con intento palliativo utilizzando un mix di oppioidi sistemici, ossigenoterapia via mascherina, diuretici (occasionalmente) e cortisonici ad alto dosaggio. Alcuni sondaggi riportano che l'uso dei cortisonici è pratica clinica nel 80-100% dei colleghi oncologi, anchge sulla base del suggerimento dell'uso dei cortisonici da parte delle linee guida internazionali.
Nonostante il fatto che l'uso dei cortisonici sia profondamente radicato nella pratica clinica, l'evidenza a supporto è molto modesta e una recente metanalisi della Cochrane (Haywood A, et al. Systemic corticosteroids for the management of cancer-related breathlessness (dyspnoea) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019) su questo tema sospende il giudizio vista la pochezza numerica e qualitativa delle evidenze disponibili.
In questo contesto, il trial ABCD è stato disegnato come uno studio randomizzato, per gruppi paralleli, in doppio cieco e controllato con matching placebo per verificare l'efficacia del desametasone ad alte dosi (8 mgx2/die - assunti alle ore 8 e alle ore 16 - per 7 giorni seguito da 4 mgx2/die per altri 7 giorni) vs placebo. Popolazione target della sperimentazione erano pazienti ambulatoriali con dispnea gradata almeno 4 in una scala NRS 0-10. L'endpoint primario - per la popolazione ITT - era la riduzione dell'intensità della dispnea in NRS tra il baseline e il giorno 7; la randomizzazione era 2:1. Per oggettivare la variazione nella dispnea erano anche previsti test spirometrici, ossimetria e misurazione degli indici flogistici plasmatici.
Oltre al'endpoint primario, lo studio si proponeva anche di valutare con questionari validati il dolore, la fatigue, l'appetito, la qualità del sonno, la nausea, e sintomi della sfera emotiva quali ansia e depressione).
Tra i quasi 3.000 soggetti screenati ne sono stati arruolati nello studio149 e randomizzati 128 (85 a desametasone, 43 a matching placebo), dei quali solo 76 e 38 hanno completato con compliance adeguata il trattamento assegnato e sono stati inclusi nella analisi.
Come intuinile, i diue terzi dei pazienti inclusi avevano una neoplasia toracica e coirca il 70% di essi erano in stadio avanzato (III non operabile, IV). Altri dati da notare erano che il KPS era di almeno 60 nel 90% dei soggetti inclusi e che in circa la metà dei pazienti era simultaneamente presente una comorbidità respiratoria (BPCO, asma o bronchiolite).
Dopo una settimana di trattamento con farmaco attivo o placebo, il decremento nel grado di sispnea era -1.6 (95%CI da -2 a -1.2) nel braccio assegnato a desametasone vs -1.6 (95% da -2.3 a -0.9) in quello assegnato al placebo, senza differenze significative tra i due gruppi (p=0.48)
Tra i pazienti assegnati casulamente al trattamento con desametasone ad alte dosi si sono registrati un maggior numero di episodi infettivi (11% vs 7%), una maggiore incidenza di disturbi del sonno (8% vs 2%) o scompensi neuropsichiatrici (4% vs 0%) e ospedalizzazioni (28% vs 7%).
I risultati dello studio ABCD suggeriscono di non raccomandare genericamente l'uso di desametasone orale per pazienti ambulatoriali con dispnea: il trattamento con il cortisonico, infatti, non migliora il controllo del sintomo e causa una maggiore incidenza di effetti collaterali rispetto al matching placebo.
Tuttavia, una grande perplessità rimane.
Uno studio randomizzato condotto su poche decine di pazienti arruolati in soli due centri - con cause differenti di dispnea, eterogenei per primitività oncologiche e con una varietà di condizioni comorbide - che analizzava differenze per il desametasone somministrato per solo una settimana avrà la forza di cambiare una pratica clinica radicata da decenni negli oncologi e nei palliativisti?
