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I tanti farmaci prescritti ai pazienti oncologici anziani sono tutti necessari?
Alcuni farmaci sono prescritti a scopo preventivo, e il loro impiego diventa discutibile nei pazienti con una limitata aspettativa di vita. Un’analisi condotta in Svezia ci ricorda la possibilità di “de-prescrivere” alcuni farmaci.
Morin, L. , Todd, A. , Barclay, S. , Wastesson, J. W., Fastbom, J. and Johnell, K. (2019), Preventive drugs in the last year of life of older adults with cancer: Is there room for deprescribing?. Cancer. doi:10.1002/cncr.32044
I pazienti anziani affetti da tumore assumono mediamente un numero elevato di farmaci per le varie patologie concomitanti. Oltre all’ovvia ripercussione in termini di costi per il paziente e per il sistema sanitario, tale poli-farmacoterapia è associata a maggior rischio di tossicità, di interazioni e di aderenza subottimale ai farmaci realmente importanti.
Alcuni dei farmaci sono ovviamente “indispensabili” per il trattamento di patologie in atto, ma molti altri farmaci sono assunti a scopo “preventivo”. E’ il caso, ad esempio, delle statine, oppure dei farmaci antiipertensivi o dei farmaci antiaggreganti in pazienti senza patologia cardiovascolare già conclamata. Tali farmaci hanno un rapporto tra benefici e rischi favorevole nei soggetti con una lunga aspettativa di vita, ma la loro utilità è nettamente più discutibile nei soggetti con limitata aspettativa di vita.
Alcuni precedenti studi hanno suggerito, ad esempio, che l’interruzione del trattamento preventivo con statine non abbia evidenti ripercussioni sull’outcome dei soggetti anziani con una limitata aspettativa di vita. E’ un dato di fatto, peraltro, che nella grande maggioranza dei casi tali trattamenti vengono proseguiti, sostanzialmente “per inerzia prescrittiva”, anche nei pazienti che per la progressione del tumore hanno un’aspettativa di vita realisticamente limitata.
Morin e colleghi, autori svedesi dell'articolo oggetto di questo commento, mutuando la definizione dal mondo economico, definiscono tale discutibile efficacia dei farmaci preventivi nei pazienti con aspettativa di vita limitata la "legge dei rendimenti decrescenti": se il numero dei pazienti ai quali è prescritto un certo farmaco aumenta includendo via via pazienti con aspettativa di vita sempre più limitata, il beneficio dell'impiego del farmaco NON aumenta in maniera proporzionale.
Lo studio, recentemente pubblicato sulle pagine di Cancer, è stato condotto in Svezia, analizzando i dati dei registri nazionali e prendendo in considerazione i pazienti anziani (vale a dire di età uguale o superiore a 65 anni), con una diagnosi di tumore solido, deceduti tra il 2007 e il 2013.
Obiettivo dello studio NON era la valutazione dell'efficacia delle varie categorie di farmaci, ma la semplice descrizione del loro impiego.
Nel dettaglio, gli autori hanno analizzato l’impiego di farmaci nell’ultimo anno di vita, classificandoli per categorie e calcolandone il costo.
Lo studio è stato condotto includendo 151201 pazienti anziani deceduti con una diagnosi di tumore solido tra il 2007 e il 2013. L’età media della popolazione di pazienti inclusa in studio era pari a 81.3 anni.
Nel corso dell’ultimo anno di vita, il numero medio di farmaci sale da 6.9 a 10.1.
Frequentemente, anche nel corso dell’ultimo mese di vita, i pazienti ricevevano farmaci “preventivi”, ad esempio antiipertensivi, inibitori dell’aggregazione piastrinica, anticoagulanti, statine, ipoglicemizzanti orali.
Una proporzione non trascurabile del costo dei farmaci ricevuti dai pazienti era attribuibile ai farmaci “preventivi”: nel dettaglio, su un costo mediano dei farmaci pari a 1482 dollari (range interquartile 700 – 2896), il costo attribuibile ai farmaci “preventivi” risultava pari a 213 dollari (range interquartile 77 – 490).
L’analisi per sottogruppi sulla base del tipo di tumore primitivo ha evidenziato una differenza tra i vari tipi di tumore: i costi legati ai farmaci “preventivi” risultavano maggiori, nell’ultimo anno di vita, nei pazienti affetti da tumore del pancreas, nelle pazienti affette da tumore della mammella e nelle pazienti affette da neoplasie ginecologiche, rispetto ai pazienti affetti da tumore del polmone.
L’analisi dell’andamento delle spese legate ai farmaci “preventivi” non ha evidenziato una diminuzione nel corso dell’ultimo anno di vita.
Lo studio di Morin e colleghi ha numerosi limiti, in primis la limitata esportabilità dei dati dal contesto svedese a quello di altri sistemi sanitari. Peraltro, i risultati ricordano al lettore l’importanza di dedicare attenzione alla poli-farmacoterapia dei pazienti anziani, in particolare di quelli caratterizzati da un’aspettativa di vita ragionevolmente limitata.
Spesso, in occasione delle visite, lo specialista si limita a rinnovare la prescrizione dei farmaci precedentemente assunti. Molti farmaci assunti a scopo “preventivo”, come ricorda l’iniziativa Choosing wisely, potrebbero essere interrotti senza alcuna conseguenza concretamente negativa per i pazienti.
Come Morin e colleghi ricordano, l’eccesso di prescrizioni può avere ripercussioni, oltre che sul rischio di interazioni e di tossicità, anche sulla “financial toxicity”, specialmente nei sistemi sanitari in cui non tutto il costo dei farmaci è a carico del servizio sanitario e una parte ricade direttamente sul paziente.
Un invito, insomma, a valutare l’opportunità della de-prescrizione di alcuni farmaci.
