L’importanza di vaccinare i pazienti oncologici per il SARS-CoV-2 è fuori discussione. Quali le domande ancora aperte?

È stato osservato che i pazienti oncologici hanno alti tassi di mortalità associata a COVID-19, pur riconoscendo una significativa eterogeneità di rischio tra i diversi sottogruppi in base al tipo di tumore. Sebbene i vaccini comportino un minor rischio di COVID-19 sintomatico e grave per i pazienti arruolati nei trial randomizzati, gli studi non erano in grado di rilevare un segnale riguardo alla protezione della mortalità da COVID-19 fatale. Pertanto, in sottogruppi ad alto rischio come i pazienti oncologici (specialmente quelli con fragilità, anzianità, comorbidità multiple, tumori in fase attiva e chemioterapia recente) tali informazioni mancano. Inoltre, non si dispone di endpoint surrogati per valutare l'efficacia del vaccino, come titoli anticorpali neutralizzanti SARS-CoV-2 specifici nel siero, e non ci sono studi riguardanti la cinetica del decadimento anticorpale in pazienti oncologici. 

È probabile che SARS-CoV-2, come la maggior parte dei virus stagionali (es. virus dell’influenza) che infettano le superfici mucose e non hanno una fase viremica prominente, possa stimolare una produzione anticorpale subottimale e che si possa assistere a una diminuzione accelerata degli anticorpi nel tempo, un problema potenzialmente esacerbato dalla patologia tumorale sottostante, in modo simile a quanto avviene con i vaccini antinfluenzali. 

Pertanto, la protezione dei pazienti oncologici all'infezione primaria grave da SARS-CoV-2 e alla reinfezione da parte delle varianti del virus è sconosciuta. Sebbene gli anticorpi della superficie della mucosa, come le IgA e le risposte protettive delle cellule T, possano proteggere dopo l'infezione o la vaccinazione naturale da SARS-CoV-2, non esistono dati di questo tipo in pazienti con tumore. Le risposte dei linfociti B e dei linfociti T di memoria potrebbero essere sostanzialmente compromesse nei pazienti con patologie oncologiche e onco-ematologiche.

Sarà interessante, quindi, effettuare valutazioni seriate nel tempo che tengano conto degli intervalli e del numero di dosi in questi pazienti. Inoltre, alcuni farmaci immunomodulatori somministrati come agenti antitumorali, quali gli inibitori dei checkpoint, potrebbero avere un effetto di potenziamento sull'efficacia del vaccino, se si potesse estrapolare dalla recente esperienza con l'influenza, pur considerando che il tipo di vaccini antinfluenzali (a base di proteine) è dissimile dai vaccini con mRNA e/o DNA.

Inoltre, l'effetto della sicurezza a lungo termine di questi vaccini, sebbene rassicurante, richiederà un'attenta sorveglianza post-marketing nei pazienti oncologici, in funzione del rischio di effetti tossici intercorrenti o sinergici a seguito delle terapie antitumorali. L'associazione tra le informazioni genomiche dei vaccini e il rischio di carcinogenesi è verosimilmente remota, specialmente con i vaccini a mRNA, la cui presenza intracellulare è transitoria. 

Sebbene rimangano molte domande aperte riguardo all’uso dei vaccini anti-COVID-19 nei pazienti oncologici, appare del tutto ragionevole somministrare la vaccinazione prima della chemioterapia citotossica o della chemioradioterapia e somministrare la seconda dose dopo il nadir delle citopenie e prima del ciclo successivo della chemioterapia al fine di aumentare l'immunogenicità del vaccino. Sebbene esista una sostanziale variabilità intrapaziente in relazione alla cinetica del recupero dei linfociti, particolare attenzione va posta per determinate categorie di pazienti (es. pazienti con neoplasie della serie linfoide o con gammopatia monoclonale) e ogni qual volta si impieghino terapie linfopenizzanti, quali gli anticorpi monoclonali (es. rituximab) o corticosteroidi per tempi prolungati.