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Miscellanea
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L’oncologia di precisione: quanti pazienti si beneficiano dei trattamenti “intelligenti”?
Un’analisi condotta negli Stati Uniti ha provato a stimare l’incremento, nel corso degli ultimi 15 anni, del numero di pazienti oncologici candidati a ricevere trattamenti “di precisione” e il parallelo incremento delle chance di ottenere una risposta della malattia.
Haslam A, Kim MS, Prasad V. Updated estimates of eligibility for and response to genome-targeted oncology drugs among US cancer patients, 2006-2020. Ann Oncol. 2021 Apr 13:S0923-7534(21)01121-2. doi: 10.1016/j.annonc.2021.04.003. Epub ahead of print. PMID: 33862157.
Il termine “oncologia di precisione” negli ultimi anni va molto di moda, al pari dei termini “medicina personalizzata”, “trattamenti intelligenti” eccetera. Queste definizioni si riferiscono alla disponibilità di trattamenti diretti contro specifiche alterazioni molecolari del singolo tumore. Questo sta determinando un cambiamento, per un numero sempre crescente di pazienti oncologici, non solo delle opzioni terapeutiche ma anche della fase diagnostica, che sempre più spesso richiede una caratterizzazione molecolare della malattia.
Come sono cambiati gli scenari diagnostici e terapeutici per i pazienti oncologici, negli ultimi anni, nella direzione dell’oncologia di precisione? Un gruppo di colleghi statunitensi ha provato a stimare il numero di pazienti eleggibili per terapie selezionate sulla base del profilo molecolare del tumore.
In particolare, gli autori hanno distinto 2 tipi di terapie:
- terapie “genome-targeted”, quando il trattamento è effettivamente diretto contro il bersaglio determinato dall’analisi molecolare (es. farmaco anti-EGFR nei casi di tumore del polmone caratterizzati da mutazione di EGFR).
- terapie “genome-informed”, quando il trattamento non è direttamente mirato contro il bersaglio ma la scelta del farmaco è determinata dall’analisi molecolare (es. farmaco anti-EGFR nei casi di tumore del colon-retto caratterizzati da assenza di mutazione di KRAS).
Per la loro analisi, gli autori hanno impiegato i dati epidemiologici prodotti dall’American Cancer Society, in base ai quali hanno stimato il numero di pazienti affetti dai diversi tipi di tumore avanzato.
I dati di letteratura relativi alla prevalenza delle diverse alterazioni molecolari sono stati impiegati per calcolare la proporzione di pazienti teoricamente eleggibili per ciascun trattamento.
Infine, gli autori hanno impiegato il dato della proporzione di risposte obiettive riportato nella scheda tecnica di ciascun farmaco per stimare la percentuale di pazienti statunitensi che mediamente rispondono al trattamento.
Considerando il periodo compreso tra il gennaio 2006 e il giugno 2020, gli autori hanno identificato 51 farmaci approvati da parte dell’agenzia regolatoria Food and Drug Administration statunitense, corrispondenti a 36 indicazioni molecolari in 18 diversi tipi di tumori.
Gli autori hanno stimato che l’eleggibilità per terapie a bersaglio molecolare selezionate sulla base del profilo molecolare del tumore è salita dal 5.13% dei pazienti con malattia avanzata (intervallo di confidenza al 95% 5.07% - 5.19%) nel 2006, al 8.82% (95% CI: 8.75% - 8.90%) nel 2018 al 13.60% (95% CI: 13.51% - 13.68%) nel 2020.
Per quanto riguarda le terapie “genome-informed” (quindi non necessariamente dirette contro quello specifico bersaglio, ma indicate sulla base di un risultato molecolare), gli autori hanno stimato che l’eleggibilità era pari al 10.70% (95% CI: 10.62% - 10.78%) nel 2006, 16.54% (95% CI; 16.45% - 16.63%) nel 2018 e 27.30% (95% CI: 27.19% - 27.41%) nel 2020.
Parallelamente, la chance di ottenere una risposta grazie all’impiego di una terapia a bersaglio molecolare è aumentata dal 2.73% (95% CI: 2.69% - 2.78%) di tutti i pazienti oncologici nel 2006, al 5.48% (95% CI: 5.43% - 5.54%) nel 2018, al 7.04% (95% CI: 6.98% - 7.10%) nel 2020. Per quanto riguarda le terapie “genome-informed”, la chance di ottenere una risposta è aumentata dal 3.33% (95% CI: 3.29% - 3.38%) nel 2006, al 7.68% (95% CI; 7.62% - 7.75%) nel 2018 al 11.10% (95% CI: 11.03% - 11.19%) nel 2020.
Sulla base dei risultati sopra riportati, gli autori sottolineano che la proporzione di pazienti statunitensi che risultano eleggibili per terapie a bersaglio molecolare, e che grazie a tale trattamento ottengono una risposta obiettiva, è aumentata significativamente nel tempo.
Già prima del 2018 si era osservato un netto aumento della chance di risposta obiettiva, mentre dopo il 2018 si è osservato un netto incremento dell’eleggibilità, grazie alla disponibilità di nuovi farmaci a bersaglio molecolare.
Gli autori riconoscono che il modello impiegato per la loro analisi presenta numerose limitazioni. Il modello è basato non sui dati reali di test e impiego di farmaci, ma su calcoli tsorici. L'analisi è basata sui dati di mortalità negli Stati Uniti, invece che sul numero di casi reali (basandosi sull’assunto che il numero di decessi sia un “surrogato” del numero di casi con malattia avanzata, ma ovviamente si tratta di un assunto grossolano). Il modello ipotizza anche che tutti i pazienti ricevano una adeguata caratterizzazione molecolare, e quindi c’è il rischio concreto che le percentuali presentate nel lavoro siano sovrastimate, in quanto è noto che purtroppo, non solo negli USA ma anche nella nostra realtà, alcuni pazienti possono (per vari motivi) non ricevere una caratterizzazione molecolare completa. Nell’era dell’oncologia di precisione, l’accesso ai test è sicuramente un problema. L’aumento delle informazioni molecolari necessarie per una caratterizzazione del caso allo scopo di valutare l’eleggibilità ai vari trattamenti disponibili rende sempre più opportuna l’esecuzione di tecniche di caratterizzazione molecolare estesa, che consentono di acquisire contemporaneamente informazioni su un elevato numero di geni e caratteristiche molecolari.
L’analisi è basata sui dati di approvazione dei trattamenti da parte della FDA statunitense, e sappiamo che non necessariamente gli stessi farmaci sono approvati anche dalle altre agenzie regolatorie, e in particolare dall’EMA. A causa di questa differenza, nonché per le eventuali restrizioni di rimborso a valle dell’approvazione europea, non è detto che le percentuali siano le stesse anche in Italia.
Ulteriore problema è rappresentato da tutte quelle situazioni nelle quali i tesr molecolari identificano alterazioni per le quali esistono farmaci ma non sono rimborsati per l'impiego nella pratica clinica. In questi casi, l'accesso alle sperimentazioni (se disponibili) e le procedure di early access rappresentano un'opportunità per incrementare il numero di pazienti che potenzialmente si beneficiano di terapie target.
In sintesi, i numeri dicono chiaramente che l’oncologia di precisione interessa una percentuale di pazienti progressivamente crescente negli anni, ma le statistiche ci ricordano anche che i pazienti eleggibili rimangono una netta minoranza del totale. Insomma, è giusto sottolineare i progressi che senza dubbio ci sono stati negli ultimi anni, ma è altrettanto giusto mantenere un atteggiamento sobrio nell'enfatizzarne le ricadute per i pazienti nella pratica clinica.
