Le scelte cliniche nelle ultime settimane di vita dei pazienti oncologici: difficile giudicare, ma giusto parlarne.

Sulla base dei dati sopra sintetizzati, gli autori sottolineano che una percentuale non trascurabile dei pazienti oncologici riceve un trattamento antitumorale attivo nelle settimane precedenti il decesso, e che una percentuale molto elevata di casi non ha accesso ai servizi di cure palliative.

Naturalmente, gli autori sono i primi a riconoscere I limiti della loro analisi. La semplice descrizione dei flussi amministrativi non tiene conto di numerose variabili cliniche che possono condizionare in maniera sostanziale la decisione di somministrare chemioterapia o un altro trattamento antitumorale attivo. E’ esperienza comune che, al di là del tipo di tumore e dei trattamenti precedentemente ricevuti, le condizioni cliniche (e quindi la motivazione a proporre e a ricevere ulteriore trattamento attivo) possono essere estremamente diverse da caso a caso.

Il lavoro si inserisce nel filone di letteratura abbastanza nutrito che valuta “post hoc” l’appropriatezza delle scelte terapeutiche fatte nell’ultimo mese di vita dei pazienti oncologici. Non sorprende il fatto che la chance di ricevere trattamento attivo sia inversamente associata alla probabilità di attivazione delle cure palliative.

E’ probabile che la proporzione di pazienti che ricevono chemioterapia o altro trattamento antitumorale nell’ultimo mese di vita non scenderà mai a zero, e forse neanche è realistico che possa scendere troppo. In alcuni casi lo scadimento delle condizioni può essere relativamente repentino, in altri il decesso può essere attribuito, pur in un quadro clinico complesso, a episodi relativamente acuti. Dietro quel 15% di pazienti trattati poco prima di morire ci sono storie diverse, ragionevolmente comunicazioni diverse tra medico e paziente, motivazioni diverse.
La disponibilità di trattamenti efficaci aumenta negli anni, e questo probabilmente aumenta il rischio di proporre al paziente più linee di terapia anche in situazioni nelle quali qualche decennio fa era raro farlo. La registrazione “post hoc” del decesso nelle settimane successive non etichetta necessariamente la scelta come un errore. Peraltro, i numeri servono a far riflettere, e a ricordarci che probabilmente c’è spazio per migliorare nella tempestività dell’attivazione delle cure palliative, a volte rinviata di visita in visita.

Anni fa, AIOM condusse una survey sui cosiddetti trattamenti “ad oltranza”, e tra i fattori associati con la chance di proporre un’ennesima linea di trattamento risultavano l’età giovane del paziente, le buone condizioni cliniche, la disponibilità di trattamenti potenzialmente attivi, la motivazione del paziente e dei familiari a continuare le cure attive. Il lavoro pubblicato ora da BMJ Open non è esattamente sovrapposto ai contenuti di quella survey (perché la variabile analizzata non era la proposta di una nuova linea di trattamento antitumorale, ma semplicemente la somministrazione nei 30 giorni precedenti il decesso di un trattamento che poteva anche essere la prosecuzione di una terapia già in corso da tempo).

E’ un dato di fatto che, al di là di uno scadimento clinicamente evidente del performance status, in molte situazioni cliniche non ci sono fattori prognostici così affidabili da guidare in maniera affidabile la decisione di proseguire o meno le terapie attive. Esistono però in letteratura evidenze che l’attivazione tempestiva di cure di supporto può contribuire a ridurre la proporzione di pazienti che ricevono trattamenti tossici nelle ultime settimane di vita, probabilmente anche migliorando la facilità della comunicazione tra medico e paziente e la discussione degli obiettivi realisticamente attesi dal trattamento.