Miscellanea
Martedì, 18 Luglio 2017

Mani screpolate?

A cura di Giuseppe Aprile

Sembra non esserci trattamento efficace per contrastare la Hand-Foot syndrome, un comune effetto collaterale cutaneo del trattamento con fluoropirimidina. E' il momento di sdoganare la vitamina B6?

Yap YS, et al. Predictors of Hand-Foot Syndrome and Pyridoxine for Prevention of Capecitabine-Induced Hand-Foot Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2017, epub ahead of print July 13.

La tossicità cutanea da capecitabina (Hand-Foot Syndrome, HFS) colpisce circa la metà dei pazienti in trattamento con la fluoropirimidina orale per neoplasia gastrointestinale o mammaria. Sebbene questo effetto collaterale non sia pericoloso per la vita è certamente disturbante, impatta negativamente sulla qualità della vita dei paziente e talvolta ne preclude la prosecuzione della cura o ne inficia la dose-intensity.

Nonostante il problema sia noto ormai da molti anni, l'esatta fisiopatologia dell'effetto rimane poco chiara (Lou Y, et al. Chem Res Toxicol 2016) e particolarmente complicato il trovare un antidoto efficace. Si riconosce tuttavia una differenza geografica nell'incidenza della tossicità che si imputa relata al differente intake di folati nella dieta (più alto nella popolazione nordamericana) e a cause farmacogenetiche.

Gli autori presentano un piccolo studio di fase 3 randomizzato, con analisi di genome-wide association, per stabilire in una popolazione asiatica 1) quali siano i fattori associati alla tossicità cutanea e 2) se il trattamento con vitamina B6 (piridossina, 200 mg/die) sia superiore al placebo nel prevenire la HFS di grado 2 o superiore in pazienti in terapia con capecitabina single-agent.

Lo studio (e questo è un limite) includeva pazienti con qualsiasi patologia e in qualsiasi setting di trattamento (preoperatorio, adiuvante, setting metastatico). Inoltre, non era consentito l'uso di pomate contenenti urea o di formulazioni interferenti con la piridossina.

Nel trial sono stati inclusi 210 pazienti (sui 300 previsti) con età mediana di 58 anni, in prevalenza i soggetti avevano patologia mammaria (65%) o colorettale (30% circa) e buon PS (ECOG PS 0-1 in oltre il 90% dei pazienti).

Tra i due bracci dello studio (piridossina vs placebo) non  vi erano inoltre differenze in termini di dose iniziale di capecitabina, livello mediano di folati sierici né dosaggio basale di vitamina B12 plasmatica. Il numero mediano di cicli di trattamento ricevuto era 3 in entrambi i bracci.

Non si è registrata nessuna differenza nel numero di eventi HFS di grado 2 o superiore: 37% vs 31% (p=0.38); fattori che in analisi multivariata potevano predire la genesi di HFS erano il livello basale elevato di folati sierici (OR 1.30, 95%CI 1.12-1.52) e il livello di folati eritrocitario (OR 1.28, 95%CI 1.10-1.49).

Gli autori, inoltre, hanno individuato un particolare assetto genico associato all'effetto collaterale. Tale predisposizione - che conferma i dati noti nella popolazione occidentale - includeva varianti di DPYD, MACF1 e SPRY2, geni coinvolti nella cicatrizazzione delle ferite.

La piridossina fa un buco nell'acqua: nemmeno questa esperienza asiatica trova un rimedio efficace per la gestione dell'effetto collaterale cutaneo da capecitabina.

Prima di testare nuovi antidoti, rimane la necessità di avere una più approfondita comprensione della fisiopatologia del danno cellulare (ipotesi su alterazioni mitocondriali nei cheratinociti sono state recentemente suggerite da autori cinesi in Environ Toxicol Pharmacol 2017).
 
Ad oggi, il solo trattamento (empiricamente) consigliato nella prevenzione e nella cura dell'HFS rimane la crema con urea al 10-20% (Hofheinz RD, et al. J Clin Oncol 2015).