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Metastasi encefaliche: gamma-knife dopo la resezione?
Quale ruolo per la radiochirurgia stereotassica dopo resezione chirurgica delle metastasi encefaliche?
Mahajan A, et al. Post-operative stereotactic radiosurgery versus observation for completely resected brain metastases: a single-centre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2017 [Epub ahead of print]
Dopo la resezione delle metastasi encefaliche, la radioterapia panencefalica riduce l’incidenza di recidiva locale ma aumenta il rischio di declino cognitivo. Per di più, lo studio più recente che ha valutato il ruolo della radioterapia panencefalica dopo resezione delle metastasi risale al 1998. Da allora sono passati quasi 20 anni nei quali si è verificata una evoluzione sostanziale delle tecniche chirurgiche.
Uno studio ha valutato il ruolo dell’aggiunta di radiochirurgica stereotassica sulla cavità chirurgica nel prolungare il tempo alla recidiva locale.
Disegno dello studio: controllato, randomizzato 1:1, di fase III
Criteri di eleggibilità: Età > 3 anni, Karnofsky Performance Score ≥ 70, disponibilità ad effettuare una risonanza magnetica, precedente resezione completa di 1-3 metastasi encefaliche (con un diametro massimo della cavità di resezione ≤4 cm).
Intervento: radiochirurgia stereotassica sulla cavità di resezione entro 30 giorni dalla chirurgia (vs. osservazione). È stata effettuata una sessione singola di trattamento utilizzando la unità di Gamma Knife Elekta Perfexion (Elekta, Stockholm, Sweden).
Stratificazione: patologia del primitivo (melanoma vs. non-melanoma), dimensioni (< 3 cm vs. ≥ 3 cm) e numero (1 vs. 2-3) delle metastasi.
Endpoint primario: tempo alla ricaduta locale (nella cavità di resezione), valutato mediante revisione centralizzata in cieco delle RM encefaliche effettuata da neuroradiologi. I partecipanti (pazienti) e gli altri ricercatori erano a conoscenza del trattamento assegnato.
Tra agosto 2009 e febbraio 2016, 132 pazienti sono stati assegnati a uno dei seguenti bracci dello studio: osservazione (n=68) o radiochirurgia stereotassica (n=64). In totale, 128 casi sono risultati valutabili per l’analisi. Follow-up mediano: 11.1 mesi.
Il tasso di assenza di recidiva locale a 12 mesi è risultato del 43% (95% IC 31–59) nel braccio osservazione e del 72% (60–87) nel braccio con radiochirurgia stereotassica (hazard ratio 0.46 [95% IC 0.24–0.88]; p=0.015). Non si sono verificati eventi avversi o morti correlate al trattamento in entrambi i gruppi.
Il tempo mediano alla recidiva locale è stato di 7.6 mesi (95% IC 5.3 mesi-non raggiunto) nel braccio osservazione e non è stato ragginto (15.6 mesi-non raggiunto) nel braccio sperimentale.
L’overall survival mediana è stata 18 mesi (95% IC 13 mesi-non raggiunta) nel braccio osservazione (39 morti) e 17 mesi (13–22) nel braccio sperimentale (46 morti; HR 1.29 [95% IC 0.84–1.98]; p-value =0.24).
La radiochirurgia stereotassica della cavità chirurgica in pazienti che hanno effettuato la resezione di 1-3 metastasi encefaliche si associa ad una riduzione significativa delle recidive locali rispetto alla sola osservazione.
Tale approccio può essere proposto in alternativa al trattamento con radioterapia panencefalica. Si veda a tal proposito la concomitante pubblicazione (Brown PD, et al Lancet Oncol 2017; Epub ahead of Print) dove, in pazienti con una lesione encefalica resecata (cavità di resezione < 5 cm), uno studio randomizzato 1:1 di fase III proponeva radiochirurgia stereotassica (12-20 Gy in frazione singola con dose determinata in base al volume della cavità chirurgica) vs. radioterapia panencefalica (30 Gy in 10 frazioni o 37·5 Gy in 15 frazioni. Un declino nelle funzioni cognitive è stato osservato più frequentemente dopo radioterapia panencefalica mentre non è emersa alcuna differenza significativa fra i due gruppi di trattamento.
