Nuovi anticoagulanti: quanta evidenza serve a convincerci?

Da diversi anni abbiamo l'evidenza che nei pazienti oncologici il rischio di sindrome tromboembolica è elevato. Forse non per tutti allo stesso modo, ma - al netto dei fattori di rischio individuali o genetici - certamente tale rischio è incrementato notevolmente nei soggetti diagnosticati di particolari neoplasie (polmone, pancreas...) e in chi riceve un trattamento antiblastico.

Due trial clinici randomizzati condotti in doppio cieco nella popolazione oncologica ambulatoriale (entrambi a prima firma dell'italianissimo Giancarlo Agnelli) hanno dimostrato che il rischio di tromboembolismo viene ridotto al 50% sei il paziente è avviato a trattamento con eparina a basso peso molecolare, nello specifico degli studi nadroparina e semuloparina. Nonostante questa evidenza - che si riferisce a un beneficio assoluto - il beneficio misurato in termini assoluti è decisamente inferiore e quando confrontato al rischio di sanguinamento e di discomfort per il paziente non ha convinto la comunità oncologica. Le linee guida, infatti, consigliano di considerare la profilassi primaria solo nei pazienti a rischio elevato.

Quindi la domanda si sposta: chi sono i pazienti a rischio elevato?

Sono quelli con particolari neoplasia a più alto potenziale trombofilico, quelli con caratteristiche individuali o genetiche favorenti, quelli che ricevono particolari schemi terapeutici, quelli che hanno un punteggio più alto se classificati con lo score di Khorana, un algoritmo di stima del rischio che include informazioni sul tipo di neoplasia, sul BMI del paziente e sulle caratteristiche emocromocitometriche basali.

Lo studio AVERT è un trial di fase III randomizzato in doppio cieco che arruola pazienti oncologici ambulatoriali con score di Khorana di almeno 2 e in procinto di iniziare chemioterapia sistemica a ricevere apixaban alla dose di 2.5 mg per os due volte al giorno ovvero placebo. I pazienti inclusi, quindi, avevano a priori un rischio stimabile attorno al 10% di sviluppare evento tromboembolico entro sei mesi dalla random.

Endpoint primario di eficacia è l'evidenza di tromboembolismo venoso entro i 180 giorni. Parallelamente, si censisce il principale obiettivo di safety, che corrisponde al numero di pazienti con sanguinamento maggiore. Come prevedibile, erano esclusi dallo studio pazienti con alto rischio di sanguinamento, quelli con filtrato glomerulare inferiore a 30 mL/min, quelli con valore piastrinico basale inferiore a 50.000 e quelli con peso inferiore a 40 Kg.