Oncologia della speranza o della disperazione?

Qualche anno fa, l’AIOM conduceva una survey promossa da AIOM giovani per valutare le problematiche relative ai cosiddetti trattamenti “a oltranza”: nello specifico, la survey si riferiva ai trattamenti proposti a pazienti che avessero già fallito le linee di terapia di provata efficacia. I farmaci immunoterapici di nuova generazione, nel caso dei pazienti affetti da neoplasia uroteliale avanzata, non ricadono esattamente in questa categoria, in quanto la loro attività e la loro efficacia è documentata anche da uno studio randomizzato di fase III (pembrolizumab) e da numerosi studi di fase II. Peraltro, il problema legato alla disponibilità di tali farmaci è la possibile “tentazione” di impiegarli anche in pazienti in cui il beneficio atteso è ragionevolmente molto modesto.

E’ ovvio che nessun oncologo inizia un trattamento sapendo che non servirà, ma i dati della pubblicazione statunitense documentano una maggior disinvoltura di prescrizione, specialmente nei pazienti con performance status scaduto, in molti dei quali la somministrazione del trattamento non consentirà un impatto significativo sull’evoluzione negativa della malattia.

Con tutti i limiti intrinsecamente legati a un endpoint misurabile solo “a posteriori” (la percentuale di pazienti che iniziano un trattamento negli ultimi 30, o 60 giorni di vita), bisognerebbe sempre ricordare che, pur essendo largamente imprecisi, alcuni fattori prognostici non possono essere ignorati nella valutazione delle indicazioni a trattamento attivo. Il performance status scaduto, nel carcinoma uroteliale avanzato come in molte altre neoplasie solide, è spesso associato a un’aspettativa di vita di pochi mesi, o addirittura poche settimane.

Le raccomandazioni di “Choosing wisely Italy” ricordano di “Non effettuare di routine terapia antitumorale nei pazienti affetti da tumori solidi con Performance Status (PS) compromesso (ECOG 3-4) o in progressione dopo 2-3 linee terapeutiche, ma privilegiare le cure palliative. I trattamenti antitumorali in genere hanno probabilità di essere inefficaci nei pazienti affetti da tumori solidi con le seguenti caratteristiche: basso performance status (3-4), non risposta a precedenti terapie evidence-based, non eleggibilità per un trial clinico, assenza di prove di efficacia di un ulteriore trattamento. Uniche eccezioni i pazienti in cui le limitazioni funzionali risultano dovute ad altre condizioni patologiche con un conseguente basso PS o pazienti con caratteristiche di malattia (ad esempio mutazioni genetiche) che suggeriscono un’alta probabilità di risposta alla terapia. La scelta di un approccio di rinuncia alle terapie antitumorali deve essere caratterizzata da appropriata terapia palliativa e di supporto (cure simultanee).”

Naturalmente, non tutti i pazienti che hanno iniziato un’immunoterapia nei 30-60 giorni prima della morte sono degli “errori”: in qualche caso, si può ragionevolmente sperare in un impatto positivo del trattamento sul performance status scaduto, in altri casi lo scadimento può essere stato effettivamente repentino e non completamente prevedibile. Peraltro, deve far riflettere il fatto che, nel giro di un paio d’anni, in cui l’unica variabile cambiata è stata la disponibilità dei farmaci immunoterapici nella pratica clinica, l’impiego dei trattamenti sistemici sia rapidamente aumentato.

Un po’ cinicamente, Bishal Gyawali, che è coautore del lavoro, definisce questo fenomeno la “Desperation Oncology”: una definizione forte, che però impone una riflessione critica.