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Paziente malnutrito: il ruolo della nutrizione enterale a domicilio
La malnutrizione nei pazienti operati per neoplasia gastrintestinale causa discomfort, incrementa la tossicità dei trattamenti oncologici e peggiora la QoL. In linea con le raccomandazioni congiunte AIOM-SINPE (società italiana di nutrizione artificiale e metabolismo) il lavoro di Cecilia Gavazzi conferma l'importanza della nutrizione enterale a domicilio.
Gavazzi C, et al. Impact of home enteral nutrition in malnourished patients with upper gastrointestinal cancers: a multicenter randomized clinical trial. Eur J Cancer 2016;64:107-112
La malnutrizione è una condizione che interessa la metà dei pazienti oncologici, che spesso hanno un calo ponderale superiore al 15%. In un paziente oncologico ogni 3 la malnutrizione impatta negativamente sull'outcome finale della malattia.
Il fenomeno malnutrizione dipende dal tipo di patologia (certamente piuù frequente nei tumori solidi gastrointestinali), dallo stadio di malattia, correla con il Performance Status ed è uno dei piuù importanti determinanti prognostici (Martin L, et al. J Clin Oncol 2015). Inoltre, è noto pazienti malnutriti abbiano un maggior rischio di avere tossicità sia dai trattamenti chemioterapici che dalle terapie target (Prado CM, et al. Clin Cancer Res 2009).
La nutrizione enterale ha certamente dei vantaggi rispetto al supporto parenterale (meno infezioni, minore complicazioni nella gestione, minori costi), ma non ne deve essere considerata una alternativa.
Stabilito che il supporto nutrizionale enterale via digiunostomia sia ben tollerato ed efficace dopo la chirurgia per una neoplasia del distretto gastrointestinale superiore, lo studio randomizzato coordinato dallo IEO di Milano vuole verificare se la prosecuzione della nutrizione enterale a domicilio sia superiore al semplice counselling nutrizionale (che include supplementazione orale di nutrienti).
I pazienti eleggibili avevano un rischio nutrizionale preoperatorio >2 secondo NRS 2002, PS secondo Karnofsky >50, Child-Pugh score A o B e adeguata funzionalità midollare, epatica e renale. In tutti i pazienti al termine della seduta operatoria (chirurgia per neoplasia esofagea, gastrica, epatobiliare o pancreatica) era posizionata una sonda per nutrizione enterale. Nei pazienti randomizzati al supporto nutrizionale enterale domiciliare il quantitativo calorico somministrato era pari al fabbisogno energetico basale calcolato secondo la formula di Harris-Benedict e preferenzialmente somministrato overnight.
Il confronto tra i due bracci di studio (supporto enterale vs counselling) era effettuato dopo 2 e 6 mesi dalla nutrizione valutando lo stato nutrizionale, il PS, la QoL con questionari validati e la tolleranza ai trattamenti oncologici.
Sono stati randomizzati 79 pazienti: 38 alla prosecuzione del supporto nutrizionale enterale e 41 al counselling nutrizionale domiciliare.
I pazienti che proseguivano nutrizione enterale a domicilio riportavano:
- minor perdita ponderale (nessuna differenza in peso magro vs -3.6 Kg, p=0.003)
- maggiore possibilità di completare il programma terapeutico oncologico (48% vs 34%, p=NS). Tuttavia, questo dato non è stato testato in multivariata ed è potenzialmente dipendente da molti altri fattori.
- simili indicatori di qualità di vita (dato replicato anche in altre esperienze, l'utilizzo della nutrizione enterale non peggiora la QoL rispetto al solo counselling nutrizionale)
Nonostante lo studio abbia arrruolato un numero limitato di pazienti (79) e non dia indicazioni sul potenziale risparmio economico della nutrizione artificiale, i risultati indicano che il vantaggio del supporto nutrizionale parenterale possano perdurare se la metodica terapeutica viene proseguita anche al domicilio.
In linea con le indicazioni del tavolo di lavoro congiunto AIOM e SINPE, è importante riferire il paziente ad un team specializzato in tema di nutrizione, che preveda nella gestione clinica il coinvolgimento del Medico di medicina di base.
La Associazione Italiana di Oncologia Medica ha recentemente organizzato una serie di corsi per sensibilizzare gli oncologi e diffondere la cultura sul tema della nutrizione in oncologia.
