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Miscellanea
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Pazienti con tumore head and neck: EGFR inibitore o immunoterapia assieme alla RT?
Il trattamento dei tumori del distretto cervicofacciale localmente avanzati prevede la combinazione della radioterapia con un EGFR inibitore nel caso il paziente sia unfit. Sostituirlo con l'immunoterapia è di vantaggio? La risposta di un trial francese.
Tao T, et al. Pembrolizumab versus cetuximab, concurrent with radiotherapy in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of head and neck unfit for cisplatin (GORTEC 2015-01 PembroRad): a multicenter, randomized, phase 2 trial. Ann Oncol 2022, epub ahead of print.
Il tumore localmente avanzato del distretto cervicofacciale in pazienti unfit, rende poco vantaggioso il rapporto rischio/beneficio dell'utilizzo di un trattamento cisplatin-based. In questi casi, infatti la scelta ricade sull'utilizzo di cetuximab in combinazione alla radioterapia, scelta supportata dal trial di Bonner (Lancet Oncol 2010).
Tuttavia, tanto la chemioradioterapia che la combinazione di EGFR inibitore e RT hanno efficacia limitata in alcuni sottogruppi (T4, N2/3, tumori HPV positivi) segnalando la necessità di nuovi trattamenti.
Noto il potenziale utilizzo dell'immunoterapia sia in prima linea che in trattamenti a progressione nei pazienti fit, il trial francese si pone l'obiettivo di confrontare il trattamento radiante di 70 Gy in 33 frazioni in combinazione a cetuximab (dosi standard) ovvero pembrolizumab (200 mg q21 flat dose) in una popolazione di pazienti con malattia head&neck localmente avanzata e senza indicazione ad una terapia di maggiore intensità.
L'endpoint dello studio di fase II era la possibilità di controllo locoregionale di malattia a 15 mesi dal trattamento radiante.
Il motivo dell'ineggebilità al trattamento con cisplatino era uno tra questi: clearance della creatinina < 60 mL/min; neuropatia periferica ≥ grado 2; perdita di udito ≥ grado 2 (definita con un audiogramma); controindicazione ad infusione di liquidi; età maggiore di 75 anni ovvero tra 71 e 75 ma con PS 1 o test gferiatrico indicante fragilità (G8 score ≤14).
Sono stati inclusi nella analisi finale dello studio 133 pazienti (66 randomizzati al braccio standard, 67 a quello sperimentale) con età mediana 65 anni, quasi tutti fumatori (92%). Molti tra i pazienti avevano una neoplasia dell'orofaringe (60%, 40% p16 positiva) e nei tre quarti dei casi la stadiazione era di stadio IV.
I dati, presentati dopo un follow-up mediano superiore a 2 anni, dimostrano che:
1) non vi è alcuna differenza nel tasso di controllo di malattia a 15 mesi dopo la radioterapia (59% vs 60%, odds ratio 1.05, 95%CI 0.43-2.59, p=0.91)
2) non vi è alcuna differenza in termini di PFS mediana (HR 0.85, 95%CI 0.55-1.32, p=0.47)
3) non vi è alcuna differenza in termini di OS (HR 0.83, 95%CI: 0.49-1.40, p=0.49)
Il trattamento con pembrolizumab, tuttavia, è stato meglio tollerato rispetto a quello con cetuximab. In particolare si sono registrati meno effetti collaterali in termini di mucosite, dermatite e rash cutaneo.
L'idea di controntare prospetticamente nella popolazione unfit il trattamento radioterapico combinato al cetuximab (braccio standard) versus pembrolizumab (braccio sperimetale) è certamente fondato sui dati ad oggi disponibili.
Tuttavia, lo studio GORTEC 2015-01 PembroRad è formalmente negativo: il disegno di fase II randomizzato (mirando alla superiorità e non alla non-inferiorità) non è adatto a sostenere la proposta di sostituzione del companion al trattamento radiante, proposta peraltro non supportata da differenze in termini di QoL misurata con questionari validati (QLQ-C30 and H&N35). In questo, il trial va inteso ricordando i dati del JAVELIN Head Neck 100 e il ruolo definitivo dell'immunoterapia in questa categoria dei pazienti sarà stabilito dai trial randomizzati ongoing che testano un PD-1/PD-L1 inibitore in concomitanza o in sequenza a un trattamento combinato di RT + EGFR inibitore.
In attesa di queste nuove evidenze, lo standard di trattamento per pazienti unfit con neoplasia cervicofacciale localmente avanzata rimane la combinazione di radioterapia e cetuximab.
