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Presentazione in emergenza e impatto sulla prognosi: quando la diagnosi di tumore avviene in pronto soccorso…
Un’analisi realizzata grazie ad una collaborazione internazionale descrive, per 8 tipi di tumori, la proporzione di casi diagnosticati in occasione di accessi al pronto soccorso. Per alcuni tumori (tra tutti, il pancreas), la percentuale è molto alta, e si associa a una peggiore prognosi.
Sean McPhail, Ruth Swann, Shane A Johnson, et al. Risk factors and prognostic implications of diagnosis of cancer within 30 days after an emergency hospital admission (emergency presentation): an International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP) population-based study. The Lancet Oncology, 2022.
Sono molti i fattori che possono influenzare le differenze di mortalità esistenti, tra i vari paesi del mondo, per un determinato tipo di tumore. Alcune differenze possono, in linea di principio, essere legate a potenziali differenze nella biologia e nelle caratteristiche della malattia, ma è ragionevole pensare che una parte delle differenze possa essere spiegata dalla diversa efficienza con la quale si arriva, in diverse realtà, alla diagnosi e all’inizio del trattamento. In linea di principio, questo concetto si applica sia ai tumori per i quali esiste uno screening di provata efficacia, sia ai tumori per i quali, pur in assenza di screening, una diagnosi tempestiva, ai primi sintomi, potrebbe favorire una maggiore tempestività dei trattamenti, potenzialmente evitando complicanze e scadimento delle condizioni generali.
A fronte di una certa percentuale di casi di tumore diagnosticata in seguito a screening (quindi in soggetti completamente asintomatici) e un’altra percentuale in cui la diagnosi avviene in seguito ad approfondimenti clinici e strumentali partiti da sintomi che il paziente riferisce ai sanitari, ma che non richiedono una gestione in emergenza, una percentuale non piccola dei casi di tumore viene diagnosticata in occasione di un accesso al pronto soccorso proprio a causa di manifestazioni cliniche acute dovute alla malattia e alla sua progressione.
Allo scopo di descrivere le differenze nella proporzione di casi di tumore diagnosticati in occasione di accesso in pronto soccorso, nell’ambito di nazioni ad elevato reddito (considerate dotate di un sistema sanitario avanzato), è stato condotto uno studio di popolazione in 14 regioni di 6 nazioni (Australia, Canada, Danimarca, Nuova Zelanda, Norvegia e Regno Unito).
In particolare, lo studio ha preso in considerazione le nuove diagnosi di 8 diversi tipi di tumore (esofago, stomaco, colon, retto, fegato, pancreas, polmone, ovaio), nel periodo compreso tra gennaio 2021 e dicembre 2017.
Gli autori hanno raccolto dati relativi alla sede del tumore, all’età, al sesso, all’anno di diagnosi e allo stadio alla diagnosi. Grazie a un link con i dati relativi ai ricoveri ospedalieri, sono state considerate “presentazioni in emergenza” le diagnosi occorse entro 30 giorni da un ricovero al pronto soccorso.
Mediante una regressione logistica, gli autori hanno analizzato quali fattori, tra quelli raccolti, risultavano associati con una maggiore probabilità di presentazione in emergenza. In aggiunta, è stata analizzata l’associazione tra la presentazione in emergenza e la mortalità a breve termine (rischio di mortalità entro i 12 mesi).
I dati sono stati analizzati stratificati per regione e per tipo di tumore.
Lo studio ha preso in considerazione 857068 pazienti in 14 regioni.
Negli 8 tipi di tumore complessivamente presi in considerazione, la proporzione di casi diagnosticati in occasione di un accesso al pronto soccorso oscillava, nelle varie regioni considerate, dal 24.0% al 42.5%.
I dati hanno evidenziato una netta eterogeneità tra i diversi tipi di tumore.
Il tumore associato alla maggiore percentuale di diagnosi in occasione di accessi al pronto soccorso è risultato il tumore del pancreas, con una percentuale complessiva pari al 46.1% (30972 pazienti su 67173), con un range tra le varie regioni compreso tra il 34.1% e il 60.4%.
Al contrario, il tumore associato alla minore percentuale di diagnosi in occasione di accessi al pronto soccorso è risultato il tumore del retto, con una percentuale complessiva pari al 12.1% (10051 pazienti su 83325), con un range tra le varie regioni compreso tra il 9.1% e il 19.8%.
L’età avanzata (in particolare tra 75-84 anni e oltre 85 anni, rispetto alle fasce di età più giovani), e uno stadio più avanzato alla diagnosi (rispetto agli stadi non avanzati) sono risultati associati, in maniera consistente tra le diverse regioni, a un rischio più aumentato di diagnosi in occasione di accesso in pronto soccorso. Nel dettaglio, per quanto riguarda le fasce di età, nel 98% delle regioni, la percentuale più alta di diagnosi in pronto soccorso è stata registrata nei pazienti ultra85enni, e per quanto riguarda lo stadio, nel 97% delle regioni la percentuale più alta di diagnosi in pronto soccorso è stata registrata nei pazienti con malattia metastatica.
La diagnosi in pronto soccorso è risultata associata ad una peggiore prognosi, con un rischio più elevato di mortalità entro i 12 mesi successivi alla diagnosi (odds ratio superiore a 1.9 nel 100% dei 112 strati dati dalle 14 regioni per gli 8 diversi tipi di tumore).
Gli autori hanno riscontrato un’associazione negativa tra la percentuale di presentazioni in pronto soccorso e la probabilità di sopravvivenza ad 1 anno, per vari tipi di tumore (colon, stomaco, fegato, polmone, pancreas e ovaio). In particolare, un 10% di incremento nella percentuale di presentazioni in pronto soccorso corrisponde a una diminuzione nella percentuale di pazienti vivi a 1 anno compresa tra 2.5% e 7.0%.
I risultati presentati nella pubblicazione di Lancet Oncology evidenziano che, in diverse parti del mondo, una proporzione notevole di pazienti oncologici riceve la diagnosi in occasione di un ricovero in pronto soccorso. Come atteso, la diagnosi occorsa in pronto soccorso si associa a una prognosi peggiore.
Gli autori sottolineano che i dati osservati, in particolare la diversa percentuale di casi diagnosticati in emergenza tra i diversi tipi di tumore, sono coerenti con la tipologia di sintomi più comunemente associati ai diversi tipi di tumore e la relativa maggiore o minore facilità di sospetto e di inquadramento diagnostico. In particolare, alcuni tipi di tumore, come il tumore dell’esofago o del retto, sono spesso associati a sintomi abbastanza tipici, come la disfagia o il sanguinamento rettale, e questo potrebbe favorire una diagnosi mediamente più precoce rispetto ad altri, come colon, pancreas, ovaio eccetera, per i quali spesso i sintomi sono spesso subdoli, aspecifici, di difficile interpretazione e associati a un certo grado di ritardo prima dell’inquadramento definitivo.
Pur essendo chiaro che una più elevata percentuale di casi diagnosticati in emergenza si associa ad una peggiore prognosi, non è facile definire interventi efficaci per modificare favorevolmente tale percentuale, impattando sulla sopravvivenza complessiva per tumore. L’eterogeneità significativa tra diversi distretti, a parità di tipo di tumore, lascia immaginare che alcuni fattori, potenzialmente legati all’efficienza del sistema sanitario, possano impattare significativamente su questi parametri.
Il monitoraggio nel tempo della proporzione delle diagnosi in emergenza può consentire di misurare l’efficienza degli interventi in grado di evitare ritardi nelle diagnosi di tumore.
