Produrre evidenza “più imprecisa” per impiegare terapie meno costose: è possibile?

Se leggiamo l’articolo di Tannock e colleghi con il metro dell’attuale evidence-based medicine e dei criteri imposti dalle autorità regolatorie per consentire l’impiego “in label” dei farmaci, praticamente nessuno degli esempi suggeriti dagli autori dovrebbe essere impiegato nella pratica clinica. Meglio sgombrare subito il campo dall’equivoco: al momento, l’applicabilità degli affascinanti esempi elencati nel lavoro è nulla, non solo per la realtà italiana in considerazione dei paletti imposti da AIFA, ma praticamente in tutto il mondo.

Detto questo, lo scopo dell’articolo è volutamente provocatorio. Gli autori non immaginano (credo) che la loro proposta di “near-equivalence” possa essere accettata e modificare la pratica clinica da oggi a domani, ma sperano che queste considerazioni “rompano il ghiaccio” e si discuta dell’argomento senza considerarlo un tabù.

Molto lucidamente, gli autori riconoscono che, in un paese a reddito più elevato, l’utilità di percorrere il concetto della “near equivalence” e di impiegare un trattamento con una minore evidenza al posto di uno approvato sulla base dei parametri “canonici” e “tradizionali” sarà fortemente contestata. Più immediata potrebbe essere la percezione del beneficio (economico) nei paesi a reddito più basso, dove la minaccia di non avere accesso ai trattamenti standard è concreta, e quindi l’alternativa a una soluzione di “near-equivalence” potrebbe essere, purtroppo, il non trattamento.

Lo stesso Ian Tannock aveva introdotto questo concetto qualche anno fa, commentando i risultati ottenuti con la durata più breve del trastuzumab adiuvante: non sufficienti per dimostrare la non inferiorità rispetto a 1 anno, che è rimasto lo standard, ma una possibilità interessante, in alternativa a non potersi permettere 1 anno di terapia, per i paesi meno ricchi. In ottica globale, una prospettiva interessante.

La possibilità di ridurre la dose di abiraterone assumendolo con il cibo è stata in passato più volte invocata da Marc Ratain, che non a caso ha ripreso l’argomento in questo lavoro tra gli esempi di possibile “near equivalence”. Anche la letteratura su evidenze di farmacodinamica e farmacocinetica che suggeriscono simile efficacia dei farmaci immunoterapici anche a dosi più basse o intervalli maggiori sta aumentando. Peraltro, lo stesso passaggio dal nivolumab a dose per kg (che era la dose usata negli studi registrativi) al nivolumab a dose fissa è stato basato non su studi di formale equivalenza ma su studi di farmacologia.

Più (troppo?) disinvolto ancora appare il suggerimento di impiegare un farmaco in un’ indicazione nella quale non ha dimostrato direttamente efficacia (ad esempio l’abiraterone in setting in cui non è stato sperimentato, come il tumore della prostata resistente alla castrazione in assenza di metastasi, contando sulla presunta simile efficacia rispetto agli altri farmaci ormonali di nuova generazione specificamente testati nel setting). L’insistenza degli autori sull’abiraterone è legata, ovviamente, al fatto che la scadenza del brevetto rende questo farmaco molto più conveniente economicamente rispetto alle alternative. Dal mio punto di vista, questo sarebbe un ottimo razionale per produrre evidenza in setting come quelli invocati dagli autori, magari con la conduzione di studi accademici che colmino l’assenza di evidenza.

Una lettura provocatoria, insomma, e stimolante. Destinata a essere “bollata” da molti come “chiacchiere in libertà”, ma penso che sentiremo ancora parlare della “near-equivalence”…