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Martedì, 01 Luglio 2014

Profilassi del tromboembolismo venoso: raccomandazioni equilibrate o equilibrismo nelle raccomandazioni?

A cura di Fabio Puglisi

Alla ricerca di indicazioni sulla profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti oncologici ambulatoriali. Qualche risposta dall'evidenza scientifica riassunta in una review.

Connors JM. Prophylaxis against venous thromboembolism in ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 2014;370:2515-9.

I pazienti con tumore hanno un rischio da quattro a sette volte aumentato di incorrere in un episodio di trombosi venosa profonda e/o di embolia polmonare (tromboembolismo venoso). Il tipo di tumore (pancreatico, gastrico), lo stadio avanzato di malattia, l'esposizione a procedure invasive/chemioterapia/radioterapia, la trombofilia ereditaria sono fattori predisponenti.

Nella valutazione del rischio tromboembolico, può essere utile il ricorso allo score di Khorana et al  (Blood 2008;111:4902-7) calcolato sulla base delle seguenti caratteristiche:

Tipo di tumore: pancreatico e gastrico (punteggio 2), polmonare, ginecologico, vesicale, testicolare, linfoma (punteggio 1); conta piastrinica ≥ 350.000/mm3 (punteggio 1); Hb < 10 g/dl (punteggio 1); conta dei bianchi > 11.000/mm3 (punteggio 1);  BMI ≥ 35 (punteggio 1). Uno score di 0 indica un rischio basso, uno score di 1-2 un rischio intermedio e uno score ≥ 3 un rischio elevato.

Un trattamento anticoagulante profilattico, sebbene basato su un'evidenza limitata, viene proposto nella maggioranza dei pazienti oncologici ospedalizzati e in pazienti sottoposti a chirurgia per tumore. L'indicazione ad una profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti oncologici ambulatoriali rimane controversa.

Con l'intento di fornire delle indicazioni per la pratica clinica, una review analizza i due studi randomizzati disponibili e uno studio retrospettivo su casistica "real-world". 

 

 

I due studi randomizzati che hanno analizzato il ruolo della profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti oncologici ambulatoriali sono:

  • Lo studio PROTECHT (Agnelli G, et al Lancet Oncol 2009;10:943-9);
  • Lo studio SAVE-ONCO (Agnelli G, et al. N Engl J Med 2012;366:601-9).

Entrambi gli studi sono placebo-controlled ma hanno il limite principale di non aver considerato in modo prospettico i fattori di rischio tromboembolico. In questi trial, i tassi di tromboembolia osservati tra i pazienti che hanno ricevuto il placebo sono risultati bassi, andando dal 3% al 4%. 

  • Lo studio PROTECHT è stato condotto su 1150 pazienti oncologici ambulatoriali e ha evidenziato una riduzione del 50% nel tasso di eventi venosi e arteriosi con la profilassi mediante nadroparina rispetto al placebo (2.0% vs. 3.9%, P = 0.02).
  • Lo studio SAVE-ONCO è stato condotto su 3212 pazienti oncologici ambulatoriali in trattamento chemioterapico per malattia in stadio avanzato, riportando una riduzione del tasso di eventi tromboembolici con l'impiego di semuloparina rispetto al placebo (1.2% vs 3.4%; hazard ratio: 0.36, 95% IC 0.21-0.60; p<0.001). 

Un'analisi retrospettiva su una casistica di 27.479 pazienti del cosiddetto "real-world" suggerisce che il tasso di episodi tromboembolici è maggiore rispetto a quello osservato nei trial clinici randomizzati. In particolare, a 3,5 mesi dall'inizio della chemioterapia, viene riportato un tasso pari al 7.3% (range 4.6-11.6%) per arrivare al 13.5% (range 9.8-21.3%) dopo 12 mesi (Lyman GH, et al. Oncologist 2013;18:1321-9).

La review conclude analizzando le diverse indicazioni alla profilassi del tromboembolismo venoso fornite dalle principali società scientifiche internazionali che si sono espresse sull'argomento. 

 

 

Le attuali linee guida dell'American College of Chest Physicians (ACCP), dell'American Society
of Clinical Oncology (ASCO), e del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) si esprimono contro l'impiego della profilassi del tromboembolismo venoso nella maggioranza dei pazienti ambulatoriali con tumore.
Un'eccezione è fatta per i pazienti con mieloma multiplo in trattamento con talidomide o lenalidomide associato a chemioterapia o desametasone; fra questi pazienti, sono riportati tassi di tromboembolia che vanno dal 23% al 75%. In tali situazioni può essere raccomandata la profilassi con enoxaparina o con warfarin, con  target di INR variabile tra le diverse società scientifiche (1.5 per ASCO vs 2-3 per ACCP e NCCN).

E' curioso il ricorso a diverse espressioni (yes, no, consider, suggest) che evidenzia la difficoltà e l'equilibrismo nel fornire indicazioni basate sull'evidenza, con l'unica eccezione già descritta dei pazienti con mieloma multiplo in trattamento attivo:

1. Mieloma multiplo in trattamento con talidomide o lenalidomide con alte dosi di desametasone, doxorubicina, chemioterapia di combinazione o altri fattori di rischio

  • ACCP: Suggest, ASCO: Yes, NCCN: Yes

2. Carcinoma associato ad alto rischio tromboembolico (pancreatico o gastrico)

  • Con altri fattori di rischio → ACCP: Suggest, ASCO: Consider , NCCN: Consider
  • Senza altri fattori di rischio → ACCP: No, ASCO: Consider, NCCN: Consider

3. Carcinoma associato a rischio tromboembolico intermedio (polmonare, ovarico, primitivo del sistema nervoso centrale, vescicale) o linfoma:

  • Con altri fattori di rischio → ACCP: Suggest, ASCO: Consider , NCCN: No
  • Senza altri fattori di rischio → ACCP: No, ASCO: Consider, NCCN: No

4. Carcinoma associato ad un rischio tromboembolico basso:

  • Con altri fattori di rischio → ACCP: Suggest, ASCO: Consider , NCCN: No
  • Senza altri fattori di rischio → ACCP: No, ASCO: Consider, NCCN: No