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Martedì, 01 Settembre 2015

Questa è pratica clinica. Si può sospendere l'anticoagulante prima di un intervento?

A cura di Fabio Puglisi

In pazienti con fibrillazione atriale, è proprio necessario un trattamento "ponte" con eparina a basso peso molecolare durante l'interruzione del warfarin in prossimità di un intervento chirurgico o di una procedura invasiva?

Douketis JD, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015; 27;373(9):823-833. 

 

Non è chiaro se i pazienti con fibrillazione atriale in trattamento con warfarin, e per i quali è in programma un intervento chirurgico o una procedura invasiva, necessitino di un trattamento "ponte" durante l'interruzione dell'anticoagulante orale.  Tale scenario clinico è molto comune, coinvolgendo  ogni anno circa un paziente su sei tra coloro che sono trattati con warfarin per la fibrillazione atriale. Usualmente, la terapia con warfarin viene interrotta 5 giorni prima di di un intervento e ripresa al termine dello stesso, una volta che l'emostasi è assicurata. A quel punto, sono richiesti da 5 a 10 giorni per ottenere una anticoagulazione terapeutica. Durante l'interruzione del warfarin, il trattamento anticoagulante "ponte" viene tipicamente effettuato con l'impiego di eparina a basso peso molecolare (ebpm). L'intento è quello di minimizzare il rischio di fenomeni tromboembolici e di stroke. 

Lo studio BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery) è stato proprio disegnato per rispondere al quesito sulla necessità di utilizzare l'ebpm nel periodo ponte. 

Si tratta di uno studio randomizzato, in doppio cieco, placebo-controlled. Dopo l'interruzione del warfarin nel periodo perioperatorio, i pazienti sono stati assegnati a uno dei seguenti bracci:

  • terapia anticoagulante "ponte" con eparina a basso peso molecolare (100 UI/kg di dalteparina)
  • placebo

Sia la dalteparina che il placebo venivano somministrati per via sottocutanea due volte al giorno da 3 giorni prima dell'intervento/procedura fino a 24 ore prima della procedura e, successivamente, per 5-10 giorni dopo la procedura. Il trattamento con warfarin veniva interrotto 5 giorni prima di intervento/procedura e ripreso nelle 24 ore dopo intervento/procedura. I pazienti erano osservati per 30 giorni dopo la procedura.

Endpoint primari: incidenza di fenomeni tromboembolici arteriosi (stroke, embolia sistemica, attacco ischemico transitorio) e di emorragie maggiori.

Principali criteri di inclusione

  • Terapia con warfarin (da almeno 3 mesi) allo scopo di ottenere un INR tra 2 e 3
  • Necessità di interrompere la terapia con warfarin in prossimità di una procedura invasiva o di un intervento chirurgico
  • Presenza di almeno una delle seguenti condizioni:
    • Fibrillazione atriale non valvolare (permanente o parossistica) o flutter atriale
    • Fibrillazione atriale valvolare (permanente o parossistica) o flutter atriale con evidenza di valvulopatia mitralica
  • Presenza di almeno uno dei seguenti fattori di rischio per stroke:
    • Età >75 anni
    • Ipertensione
    • Diabete mellito
    • Scompenso cardiaco o insufficienza ventricolare sn
    • Pregresso ictus, embolia sistemica, attacco ischemico transitorio

Principali criteri di esclusione

  • Presenza di protesi valvolare meccanica
  • Stroke (ischemico o emorragico), embolia sistemica o attacco ischemico transitorio nei 3 mesi precedenti
  • Episodio tromboembolico (trombosi venosa profonda e/o embolia polmonare) nei 3 mesi precedenti
  • Sanguinamenti maggiori nelle 6 settimane precedenti
  • Insufficienza renale severa (clearance della creatinina <30 mL/min)
  • Piastrinopenia (conta piastrinica <100 × 109/L)
  • Aspettativa di vita <1 mese
  • Programma di procedure o interventi quali:
  • Cardiochirurgia (es. bypass, sostituzione valvolare)
  • Neurochirurgia intracranica o intraspinale (es. exeresi tumorale, riparazione di aneurisma)
  • Procedure non chirurgiche ad alto rischio (es. biopsia encefalica)
  • Interventi o procedure che, a giudizio clinico, precludono la somministrazione di eparina



In totale, lo studio ha arruolato 1884 pazienti:

  • 950 assegnati a nessun trattamento ponte
  • 934 assegnati a ricevere l’eparina nel periodo perioperatorio

L’incidenza di tromboembolismo arterioso è stata dello 0.4% nel gruppo “nessuna terapia ponte” e dello 0.3% nel gruppo “terapia ponte” (differenza assoluta di rischio: 0.1%; 95% IC da −0.6 a 0.8; p=0.01 per noninferiorità).
L’incidenza di sanguinamenti maggiori è stata dell’1.3% in the nel gruppo “nessuna terapia ponte” e del 3.2% nel gruppo “terapia ponte” (rischio relativo 0.41; 95% IC, 0.20-0.78; p=0.005 per superiorità).

In pazienti con fibrillazione atriale che devono interrompere la terapia con warfarin in prossimità di un intervento chirurgico o di una procedura invasiva, non somministrare alcun trattamento anticoagulante “ponte” è noninferiore all’impiego dell’eparina a basso peso molecolare nella prevenzione di eventi tromboembolici arteriosi.

Inoltre, l’adozione di tale strategia si traduce in un minor rischio di sanguinamenti maggiori.

Limiti dello studio (riconosciuti dagli stessi Autori):

  • Alcune categorie non sono rappresentate nel trial, fra cui quella di pazienti a maggior rischio di tromboembolismo arterioso e sanguinamento per procedure chirurgiche maggiori (es. endoarteriectomia carotidea, chirurgia oncologica maggiore, cardiochirurgia, neurochirurgia). Tuttavia, le procedure considerate nello studio sono fra quelle più comunemente riscontrate in pratica clinica anche nell’ambito oncologico (es. colonoscopia, procedure chirurgiche ambulatoriali).
  • Il tasso di eventi tromboembolici arteriosi è stato più basso dell’atteso. Ciò potrebbe riflettersi nella potenza dello studio e sottostimare gli effetti della terapia “ponte”. Stesse considerazioni riguardo al sample size dello studio che ha subito una riduzione rispetto a quanto pianificato.