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Screening oncologici: nessun aumento dell'aspettativa di vita?
Un'analisi nordeuropea mette in discussione il beneficio del screening oncologici in termini di tempo di vita guadagnato: nessun vantaggio con gli screening per neoplasie mammarie, cervicali o prostatiche, modesto beneficio per lo screening colonscopico. Possibile?
Bretthauer M, Wieszczy P, Løberg M, Kaminski MF, Werner TF, Helsingen LM, Mori Y, Holme Ø, Adami HO, Kalager M. Estimated Lifetime Gained With Cancer Screening Tests: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2023 Aug 28:e233798.
IL tema degli screening, lanciato nei primi anni 70 con l'obiettivo di evitare decessi cancro-relati e di aumentare l'aspettativa di vita della popolazine generale (screenati vs non screenati) ha avuto la massima espansione durante i successivi 40 anni, quando gli screening sono stati offerti gratuitamente in molte aree del mondo. Tuttavia la strategia ha iniziato a sollevare dubbi negli ultimi anni, nei quali sono mancate delle convincenti prove a favore dell'aumento di longevità e si sono fatti dei ragionamenti riguardo il rapporto di beneficio/danno come per tutti gli altri interventi in medicina.
Il lavoro recentemnte pubblicato è una review sistematica e metanalisi di studi randomizzati condotta con criteri PRISMA sul tema dei sei più comuni screening (mammografia, colonscopia, sigmoidscopia, SOF per i tumori colorettali, dosaggio PSA per le neoplasiue prostatiche o TC di screening per i tumori polmonari) che avessero un follow-up di almeno 9 anni con report (anche non obiettivo primario) su mortalità da ogni causa e stima del tempo di vita guadagnato. E' stato calcolato il tempo di vita guadagnato per la popolazione soggetta a screening vs non screening.
La review sistematica e la metanalisi hanno incluso 18 trial randomizzati con follow-up maturo, raggruppando circa 2 milioni di pazienti.
Il tempo mediano di follow-up era pari a 10 anni per la TC, il test PSA e la colonscopia; era pari a 13 anni per la mammografia e a 15 anni per la sigmoidoscopia e la riocerca del SOF.
Dai dati riportati nel paper la sigmoidoscopia sembra essere l'unico esame di screening che ha prodotto un significativo lifetime gain (110 giorni, 95%CI 0-274).
Invece, per altri test di screening non si è riportato alcun significativo beneficio in termini di aumento dell'aspettativa di vita
- Mammografia: 0 giorni, 95% CI -190 - +237
- dosaggio PSA per tumore prostatico: 37 giorni, 95%CI -37 - +73
- colonoscopia: 37 giorni, 95%CI -146 - +146
- FOBT annuale o biennale: 0 gorni, 95%CI -70.7 - +70.7
- CT toracica di screening per neoplasia polmonare: 107 giorni, 95%CI -286 - +430.
Il rischio relativo di screenare vs non screenare in termini di mortalità per ogni causa è stato 0.98 (95%CI 0.95-1.00) per la sigmoidoscopia, 0.99 (95%CI 0.96-1.04) per la colonscopia, 1.00 (95%CI 0.98-1.03) per FOBT annuale, 1.00 (95%CI 0.95-1.04) per la mammografia, 0.99 (95% CI 0.98-1.01) per il dosaggio PSA e 0.97 (95%CI 0.88-1.08) per lo screening con TC toracica.
Come interpretare i risultati dello studio nel contensto attuale in cui gli screening sono largamente offerti come parte integrante dei programmi sanitari sebbene solo una piccola percentuale di neoplasie siano diagnosticate con gli screening?
Alcune semplici riflessioni a caldo: l'analisi riguarda studi che non avevano dati specifici sulla riduzione di morte cancro-specifica e guadagno in tempo di vita per una singola malattia (nel caso si abbia come endpoint la riduzione di mortalità per ogni causa, considerato il rischio di morte a 10 anni per tumore sono richiesti numeri enormi di individui sottoposti a screening per potere dimostrare una significativa riduzione); ci potrebbero essere delle influenze negative per il rischio di overdiagnosi e per i rischi procedurali degli stessi screening o dei successivi interventi per uno screening risultato positivo; dobbiamo ricordare che gli screening possono sia evitare la genesi della malattia oncologica che la sua diagnosi in fase precoce; dobbiamo considerare la potenzialità di salvare vite individuali con un programma sanitario di popolazione costoso; dobbiamo considerare gli investimenti e la tossicità finanziaria.
IL tema è quindi controverso e affrontandolo in modo superficiale c'è il rischio di allontanare la popolazione dai programmi sanitari ongoing. Tuttavia è una dato di fatto che alcuni paesi stiano deinvestendo nei programmi di screening nazionali (es: UK, ma non solo) o perlomeno associando ad essi delle misure che intercettino più precocemente i sintomi per impattare maggiomente sulla salute pubblica e sulla aspettativa di vita dei cittadini (cfr: Sarma E, et al. JAMA 2022)
Per una migliore panoramica su questo importante tema sanitario e organizzativo, l'articolo è accompagnato da un interessante viewpoint (Adami HO, et al. The future of cancer screening - Guided without conflict of interest, JAMA Intern Med 2023) e da una special communication (Welch GH, et al. Testing whether Cancer Screening Saves Life, JAMA Intern Med 2023).
