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"Time toxicity": abbiamo un nuovo modo per misurare le tossicità?
Nel bilancio tra efficacia dei trattamenti e qualità della vita va tenuto in considerazione il tempo impiegato nel prevenire o contrastare gli effetti collaterali. Soprattutto nei pazienti oncologici, che di tempo potrebbero averne relativamente poco.
Gupta A, Eisenhauer EA, Booth CM. The Time Toxicity of Cancer Treatment. J Clin Oncol. 2022 Mar 2:JCO2102810. doi: 10.1200/JCO.21.02810. Epub ahead of print.
Sebbene negli ultimi anni - grazie all'oncologia di precisione ed ai progressi dell'immunoterapia - vi siano mireevoli eccezioni, la maggior parte dei trattamenti oncologici può rientrare nella categoria degli "incrementalisti", quella in cui il beneficio è dimostrato statisticamente ma dal punto di vista clinico è relativamente piccolo.
Questo vantaggio in sopravvivenza, stimabile in pochi mesi, deve essere bilanciato con gli effetti collaterali e con le potenziali variazioni - che sono misurabili - in qualità della vita.
Appare in questo curioso lavoro nordamericano il concetto di "time toxicity", che sintetizza il tempo speso da paziente (e probabilmente dai caregivers) nel cercare di contrastare implicazioni ed effetti collaterali di una nuova cura oncologica. Tra questi, gli autori includono il tempo utilizzato nella organizzazione necessaria per i trattamenti, il tempo di viaggio verso i centri oncologici per necessità cliniche (incluse le valutazioni urgenti o non programmate), i tempi di attesa, il tempo impiegato nell'eseguire test supplementari e attenderne l'esito, il tempo delle ospedalizzazioni. Ecco, questo tempo potrebbe diluire il vantaggio in sopravvivenza e renderlo meno importante e clinicamente rilevante, a maggior ragione nel setting palliativo dove l'obiettivo è esattamente il vantaggio nel tempo di vita e nella qualità della stessa.
Il lavoro è fondamentalmente concettuale e non ha un impianto statistico.
Assieme alla definizione di "time toxicity" gli autori propongono una metrica di misura - che giudicano essere patient-centered, comprehensive e applicabile a vari setting di tarttamento - basata su una semplice conta diaria dei giorni con o senza contatti fisici diretti con il sistema sanitario.
In tale modo, la sopravvivenza overall di un nuovo trattamento sarebbe la somma dei giorni di "time toxicity" + gli "home days", nei quali il paziente non ha contatto con il sistema salute e gode di piena libertà/benessere nelle proprie attività quotidiane.
Uno degli esempi portati a supporto del modello è quello del trattamento antiblastico di seconda linea nel carcinoma delle vie biliari avanzato (FOLFOX, testato nel ABC-06 trial; Lamarca A., et al. Lancet Oncol 2021). Il vantaggio in sopravvivenza mediana riportato nello studio è di 27 giorni ed è statisticamente significativo (median OS 6.2 mesi vs 5.3 mesi, adjusted HR 0·69 [95% CI 0·50-0·97], p=0·031), ma sarebbe praticamente annullato se fosse applicato il modello proposto.
Il lavoro, certamente speculativo, è interessante in quanto centra l'attenzione sul "buon" tempo a disposzione per il paziente oncologico e su dove il paziente stesso desideri investire questa preziosa risorsa.
Gli autori stessi descrivono una metrica per la misura di questa time toxicity in giorni senza contatti con sanitari o spesi in azioni specifiche connesse ai trattamenti (incluse ad esempio le telefonate alle assicurazioni), ma in appendice ne descrivono con dovizia sia i vantaggi che i potenziali svantaggi, che sono molti.
Interessante la proposta di discutere con paziente e familiari l'esistenza della time toxicity quando si offre la scelta di un trattamento il cui beneficio sia limitato, ad esempio in linea avanzata di trattamento.
Il nuovo concetto tuttavia ha molte limitiazioni, tra le quali:
- non ha uguale peso in differenti setting di trattamento (adiuvante, con fibnalità di aumentare le chance di guarigione vs avanzato, con finalità palliativa)
- è male applicabile ai recenti avanzamenti delle terapie in oncologia (terapie target in pazienti selezionati molecolarmente o immunoterapia hanno certamente un vantaggio molto più importante rispetto alla "vecchia" chemioterapia)
- si basa su una metrica criticabile (vantaggio in sopravvivenza mediana) che potrebbe non essere il migliore modo di valutare l'efficacia di alcuni trattamenti: il metodo non valuta ad esempio gli HR delle curve di sopravvivenza, né il beneficio relativo/assoluto a determinati time-point, né il vantaggio in sopravvivenza a lungo termine tipico dei checkpoint inibitori (cfr. Sobrero A, et al. Clin Cancer Res 2015)
- non considera nel computo degli "home days" il tempo eventualmente speso in teleconsulti né quello speso dai caregivers
- non considera il grado della tossicità (i CTCAE criteria restano validi), sottovalutando l'evidenza che anche gli home days possano non essere uniformemente buoni
- non discute la tossicità finanziaria
In sintesi, il commentary rimane speculativo e offre certamente uno spunto di riflessione (il tempo è prezioso e va bene impiegato), ma probabilmente è meglio applicabile ad un contesto non più moderno di malattia avanzata in cui la chemioterapia era l'unica opzione proponibile.
