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Tra opzioni terapeutiche e fiducia incondizionata: siamo pronti per una decisione condivisa?
La condivisione medico-paziente della decisione terapeutica è considerata un punto cruciale nella moderna cura oncologica. I pazienti coinvolti nelle scelte riferiscono migliore accettazione delle cure, una maggior fiducia nei sanitari ed un più alto grado di soddisfazione. Una review pubblicata sulla rivista con più alto IF in assoluto fa il punto sulla questione e ci spiega quali siano le più accreditate modalità per implementare lo shared decision making (SDM) nella pratica clinica.
Kane HL, et al. Implementing and evaluating shared decision making in oncology practice. CA Cancer J Clin 2014, 8 Sep, Epub ahead of print.
In accordo alle linee guida dello IOM, ogni volta in cui le opzioni terapeutiche siano multiple, deve essere pianificata una attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio di ognuna di esse, discutendo con il paziente la migliore opzione di trattamento. Il razionale di questo suggerimento si basa su tre principi: 1) il trattamento della patologia oncologica può essere estremamente complesso e la scelta terapeutica condiziona l'assunzione di rischi e impatta sulla qualitaà di vita dei pazienti 2) l'evidenza scientifica della scelta può essere limitata o incompleta 3) i pazienti hanno una differente propensione al "rischio", assumendo un atteggiamento talvolta molto prudente.
La review è divisa in due sezioni.
Nella prima parte è descritta una revisione sistematica della letteratura per scattare un'istantanea del topico: partendo da una prima ricerca che ha incluso 3600 abstracts, vengono selezionati 90 lavori pubblicati tra il 2008 e il 2013 che analizzano il ruolo della SDM nella practica clinica e ne propongono l'implementazione.
Nella seconda, vengono analizzati i fattori principali che caratterizzano (e influenzano) la SDM e proposte le strade per implementarla nella pratica clinica.
Il processo della SDM è un percorso dinamico che contiene i seguenti elementi caratterizzanti:
1) analisi delle caratteristiche demografiche, anagrafiche, cliniche del paziente e propensione del paziente alla condivisione della scelta
2) grado di informazione del paziente riguardo allo stadio della patologia oncologica, alle sue caratteristiche biologiche, al setting di malattia ed all'intento del trattamento (guaritivo vs palliativo). Percezione del paziente riguardo la modernità delle cure ed al rapprto rischio/beneficio di ognuna tra le possibili scelte.
3) ruolo dei caregivers, che fornendo supporto sociale ed emotivo, possono orientare la scelta del paziente ad una decisione maggiorente condivisa
4) profilo del medico: posizione riguardo alla appropriatezza della condivisione, aggiornamento personale sulla letteratura e stile comunicativo per essere capace di dare una solida informazione; esperienza professionale; percezione della life-expectancy
Dopo la desamina del processo, gli autori propongono consigli e strategie per implementare l'adozione di un efficace SDM nella pratica clinica:
1) invitare i pazienti ad essere coinvolti nel percorso decisionale
2) spiegare al paziente che la possibilità di scelte multiple costituisce una ricchezza, non una incertezza; presentare in modo semplice le differenti opzioni informando su vantaggi/dsvantaggi di ognuna
3) assistere il paziente nella valutazione delle opzioni dopo aver focalizzato desideri, obiettivi e perplessità del malato, incasellati nella sua personale griglia valoriale
4) facilitare una libera partecipazione alla decisione condivisa, lasciando tempo al paziente per una riflessione personale.
5) utilizzare supporti per aiutare il paziente nella decisione, in accordo alle indicazioni dell'International Patient Decision Aids Standards
6) capitalizzare i progressi della Health Information Technology per ottimizzare il percoso della SDM
7) provvedere ad un adeguato training dei giovani oncologi nel processo
8) fissare e verificare obiettivi di efficacia del processo a breve termine (soddisfazione del paziente, fiducia nel professionista e nella decisione condivisa, benessere emozionale e fisico) ed a lungo termine (aderenza al trattamento, qualità di vita, outcome di sopravvivenza)
Nella moderna cura oncologica patient-centered, la condivisione medico-paziente della scelta terapeutica rimane un punto cardine meritevole di essere implementato. Idealmente, l'ottimizzazione di questo processo sembra poter dare vantaggi a breve e a lungo termine, ma la sua concreta realizzazione appare meno facile del previsto. Probabilmente, inoltre, dovranno essere considerate differenze geografiche nella sua applicabilità.
