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Trattamenti locoregionali: la frontiera della collaborazione tra oncologo e radiologo interventista
Radiofrequenze, embolizzazioni, ablazioni laser, microonde, Yttrio-90. Il fascino dei trattamenti regionali intraepatici (ma non solo) nell'epoca delle terapie oncologiche a bersaglio molecolare rimane immutato. Ma se abbiamo preliminari dati di efficacia, dove sono quelli di cost-effectiveness?
Franklin JM, et al. Clinical trials of interventional oncology - moving from efficacy to outcomes. Nat Rev Clin Oncol 2014; epub ahead of print 9 Dec.
I numeri dei trattamenti locoregionali vanno via via aumentando, soprtattutto quando consideriamo quelli mirati alle lesioni epatiche di pazienti con metastasi da adenocarcinoma colorettale o epatocarcinoma primitivo.
Gli studi fino ad ora condotti, spesso su casistiche limitate e molto selezionate, hanno dimostrato la sicurezza, la fattibilità tecnica e l'attività di queste tecniche. In alcuni casi, soprattutto per le radiofrequenze, la TACE e l'Yttrio-90, i trial hanno dimostrato la capacità del trattamento di portare ad un effetto in condizioni ideali (endpoint di efficacy). Tuttavia mancano per queste metodiche i risultati di effectiveness, che produrrebbero l'evidenza del beneficio dei trattamenti locoregionali nella pratica clinica, e delle analisi di costo vagliate da un adeguato percorso di health technology assessment.
Per una trattazione tecnica dell'argomento vedi anche:
- Saied A. Hepatobiliary Surg Nutr 2013
- Aprile G. La terapia adiuvante e i trattamenti locoregionali del carcinoma del colon. Grandangolo in Oncologia, Genova, 1-2 dicembre 2014 (http://grandangoloinoncologia.accmed.org)
Dopo una revisione non sistematica della letteratura ed una ricerca sui portali dei principlai registri indipendenti per trials clinici, gli autori analizzano i limiti degli studi sulle terapie locoregionali e propongono dei correttivi per raggiungere a breve i risultati di outcome attesi che potrebbero cambiare la pratica clinica.
La review, per sua natura, non ha un formale disegno statistico.
A giudizio degli autori, le questioni riguardanti gli studi sui trattamenti locoregionali possono essere accorpate nelle categorie presentate qui sotto. Nella review sono ben riportati dettagli di studi specifici a titolo di esempio didascalico.
1. punti di debolezza degli studi clinici fino ad ora prodotti:
- la mancanza di un gruppo di controllo: spesso i trial presentano dati di efficacia di una coorte di pazienti trattati consecutivamente, ma i dati di studi randomizzati controllati sono limitati.
- difficoltà ad un recruitment temporalmente ristertto e su larga scala: le metodiche di trattamento locoregionale, spesso gravate da una importante complessità tecnica, sono limitate a centri con alta professionalità. Inoltre, le casistiche dei pazienti inclusi sono molto selezionate.
- la modifica dello standard of care durante la condizione dello studio: i progressi nel trattamento medico della malattia oncologica in setting avanzato, spesso molto rapidi e sostanziali, rendono il dato prodotto da uno studio condotto nell'arco di 5 anni non più applicabile nella pratica clinica,
2. considerazioni rigardo la chirurgia resettiva:
- miglioramenti recenti delle tecniche di chirurgia e apmlificazione del potenziale spazio chirurgico dopo trattamenti sistemici preoperatori altamente attivi: in questo campo la storia della neoplasia colorettale è un kodello esemplificativo
- importanza di criteri di selezione ben definiti, per evitare che la analisi della popolazione ITT porti a risultati inattesi per un alto numero di pazienti non valutabili
- disponibilità di trattamenti locoregionali nella pratica clinica in setting off-protocol: questo dato potrebbe inficiare i risultati degli studi randomizzati nei quali non è controllato il trattamento postprogressione nei due bracci di randomizzazione
3. questioni relate al disegno dei trial clinici e alla metodologia
- disegno di non-inferiorità vs disegno di superiorità: se da un lato si è tentati dal disegno di non-inferiorità per la maggiore safety e tollerabilità del trattamento locoregionale comparato alla chirurgia resettiva (a parità di efficacia), dall'altro va tenuto conto dell'alto sample size di questi studi, che potrebbe minare il raggiungimento in tempi brevi del target di accrual statistico prestabilito
- presentazione dei dati in forma di metanalisi o analisi combinata (pianificata o meno): attenzione alla qualità di queste analisi, che talvolta soffrono di importanti bias, anche legati alla limitata qualità degli studi stessi
- drop-out e crossover dei pazienti
- misure di outcome desiderato: vanno specificate con attenzione e va considerato se l'outcome del trattamento debba essere il controllo locale o sistemico della malattia; inoltre deve essere chiaramente esplicitato se l'endpoint sia una misura di efficacy (risposta, PFS, DFS, safety...) o di effectiveness (sopravvivenza overall, qualità di vita e patients' reported outcomes, costi sanitari)
Con una profonda disamina delle questioni aperte riguardanti gli studi sui trattamenti locoregionali, gli autori lanciano un appello per la futura collaborazione clinica e scientifica tra oncologi medici e radiologi interventisti.
Questa auspicabile contaminazione professionale dovrebbe portare al disegno di trial clinici innovativi che, mirando all'analisi degli outcome, producano convincenti dati di effectiveness e possano condurre ad un effettivo progresso delle tecniche applicate su larga scala.
