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Miscellanea
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Tromboprofilassi in tutti i pazienti ambulatoriali con neoplasia del pancreas?
Rimane oggi incerto quali siano i pazienti oncologici ambulatoriali meritevoli di profilassi primaria per gli eventi tromboembolici. La dibattuta questione si rinnova con i risultati del trial randomizzato CONKO-004, e i nuovi dati sembrano dare maggiore peso all’indicazione.
Pelzer U, et al. Efficacy of Prophylactic Low–Molecular Weight Heparin for Ambulatory Patients With Advanced Pancreatic Cancer: Outcomes From the CONKO-004 Trial. J Clin Oncol 2015; epub 18 May 2015
I pazienti con tumore hanno un rischio notevolmente aumentato di incorrere in un episodio di tromboembolismo venoso (trombosi venosa profonda ovvero embolia polmonare raggruppati nella definizione di sindrome tromboembolica). Il tipo di tumore (pancreatico, gastrico), lo stadio avanzato di malattia, l’allettamento, l'esposizione a procedure invasive, il tipo di trattamento ricevuto e difetti genetici predisponenti lo stato ipercoagulativo sono tutti fattori predisponenti.
Il rischio di tromboembolia, aumentato di 4-13 volte nel setting metastatico di malattia pancreatica, non solo è annoverato tra i fattori prognostici negativi, ma impatta negativamente sulla qualità di vita del paziente e sul costo del trattamento.
Nella valutazione del rischio tromboembolico, possono essere utili lo score originale di Khorana (Blood 2008;111:4902-7) o il Khorana modificato chiamato PROTECT score (Intern Emerg Medicine 2012). Uno score di 0 indica un rischio basso, uno score di 1-2 un rischio intermedio e uno score ≥ 3 un rischio elevato. Da notare che l’origine pancreatica della neoplasia, aumenta lo score di Khorana di 2 punti.
L’indicazione a una profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti oncologici ambulatoriali rimane controversa, come testimoniato dalle linee guida dell’ASCO e del NCCN, che però consigliano la profilassi in pazienti ad alto rischio trombotico esposti a chemioterapia sistemica.
Due studi randomizzati PROTECHT (Agnelli G, et al Lancet Oncol 2009;10:943-9) e SAVE-ONCO (Agnelli G, et al. N Engl J Med 2012;366:601-9) hanno analizzato il ruolo della profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti oncologici ambulatoriali. Entrambi gli studi, disegnati come placebo-controlled, hanno dimostrato una protezione nell’evento tromboembolico in pazienti oncologicio trattati con nadroparina o semuloparina in profilassi.
Lo studio CONKO-004 ha randomizzato 312 pazienti in trattamento con chemioterapia (schema GFFC: gemcitabina, fluorouracile, acido folinico e cisplatino ovvero sola gemcitabina se PS scaduto o clearence della creatinina ridotta) a ricevere o meno tromboprofilassi con enoxaparina 1 mg/Kg/die seguita dopo tre mesi da una dose di mantenimento di 40 mg/die sc. Endpoint primario dello studio era il tasso di eventi tromboembolici sintomatici nei primi 3 mesi; endpoint secondari erano il tasso di tutti gli eventi tromboembolici, la safety, ed i classici endpoint di outcome clinci (PFS e OS) nei due bracci di trattamento.
Il disegno dello studio non prevedeva un doppio cieco e nemmeno un controllo con placebo.
Nel totale, 160 pazienti sono stati assegnati al braccio di profilassi con enoxaparina mentre 152 a quello di osservazione; i pazienti erano ben bilanciati per caratteristiche cliniche nei due bracci di trattamento.
Il numero di eventi tromboembolici sintomatici è stato di 15/152 nel braccio di osservazione vs 2/160 in quello di trattamento (HR 0.12, 95%CI 0.03 to 0.52 P <0.001).
Non si sono registrate differenze significative in termini di episodi di sanguinamento nei due bracci di trattamento (HR 1.4, 95%CI 0.35-3.72) né in termini di outcome clinico.
Anche se la tromboprofilassi non debba essere praticata in ogni paziente ambulatoriale con malattia oncologica avanzata (non vi è un convincente rapporto beneficio/danno), lo studio CONKO-004, nonostante i limiti di un disegno che non prevedeva placebo in doppio cieco ed una numerosità complessivamente limitata, rafforza la convinzione dell’utilità della profilassi eparinica primaria in pazienti con malattia pancreatica avanzata, ad alto rischio trombofilico, esposti a chemioterapia sistemica.
Come ben descritto nell’editoriale di Gary Liman e Nicole Kuderer che accompagna l’articolo, molte domande rimangono aperte: come stimare la soglia favorevole del rapporto rischio/beneficio della tromboprofilassi? Quale molecola preferire nella scelta? Per quanto tempo e a che dose somministrarla? Futuri studi chiariranno le open questions.
