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Sabato, 22 Febbraio 2020

Un’app sul telefono può aiutare a migliorare l’assunzione dei farmaci antitumorali orali?

A cura di Massimo Di Maio

I farmaci antitumorali orali pongono spesso problemi di corretta assunzione e adeguata compliance al trattamento. Nell’era dei dispositivi elettronici, è opportuno provare a utilizzare anche la tecnologia per ottimizzare l’assunzione dei farmaci e, potenzialmente, l’outcome.

Greer JA, Jacobs JM, Pensak N, Nisotel LE, Fishbein JN, MacDonald JJ, Ream ME, Walsh EA, Buzaglo J, Muzikansky A, Lennes IT, Safren SA, Pirl WF, Temel JS. Randomized Trial of a Smartphone Mobile App to Improve Symptoms and Adherence to Oral Therapy for Cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2020 Feb;18(2):133-141. doi: 10.6004/jnccn.2019.7354. PubMed PMID: 32023526.

Negli ultimi anni, è aumentato il numero di terapie antitumorali orali, per i quali l’aderenza ottimale rappresenta un problema non trascurabile. In teoria, non in alternativa ma in aggiunta all’educazione specifica fatta dagli operatori sanitari ai pazienti e ai loro caregiver, gli strumenti tecnologici come le app sui telefoni cellulari possono contribuire a migliorare l’aderenza dei pazienti al trattamento.

Uno studio randomizzato statunitense, recentemente pubblicato sul Journal of National Comprehensive Cancer Network, è stato proprio disegnato e condotto per valutare l’efficacia dell’impiego di una app disegnata per i telefoni cellulari, nei pazienti che assumono terapie antitumorali orali, in termini di aderenza al trattamento, nonché in termini di miglioramento dei sintomi e della qualità di vita.

Lo studio prevedeva la randomizzazione di pazienti con diversi tipi di tumore, che avessero avuto indicazione ad assumere un trattamento antitumorale orale.

I pazienti assegnati al braccio sperimentale ricevevano istruzioni per impiegare un’app dedicata sul telefono cellulare. Questa app includeva un calendario / prospetto delle somministrazioni previste, con un servizio di “sveglia”, un modulo per riportare gli eventuali sintomi, e istruzioni specifiche per il paziente.

I pazienti assegnati al braccio di controllo venivano trattati secondo la normale pratica clinica.

Outcome primari dell’analisi erano:

  • l’aderenza (misurata mediante appositi flaconi dotati di un dispositivo di registrazione dell’apertura da parte del paziente);
  • la descrizione dei sintomi (misurati mediante l’MD Anderson Symptom Inventory);
  • la valutazione della qualità di vita (misurata mediante il questionario Functional Assessment of Cancer Therapy-General).

In aggiunta ai suddetti obiettivi primari, i pazienti completavano un’autovalutazione dell’aderenza al trattamento, nonché una valutazione di ansia e depressione, supporto sociale, qualità dell’assistenza e utilizzo dei servizi sanitari.
Il confronto principale prevedeva la valutazione a 12 settimane rispetto al basale.

Lo studio ha visto la randomizzazione di 181 pazienti, tra il febbraio 2015 e il dicembre 2016.

Si tratta di una casistica eterogenea per tipo di neoplasia (ematologica in circa un terzo dei casi, tumore del polmone in poco meno del 20%, tumore della mammella in poco meno del 15%). Circa due terzi dei pazienti randomizzati assumevano una terapia target, circa un terzo assumevano chemioterapici.

L’analisi principale non ha evidenziato differenze tra i gruppi negli outcome principali. In particolare, l’aderenza media al trattamento è risultata non significativamente diversa tra i 2 gruppi (79.16% nel braccio di controllo e 81.50% nel braccio sperimentale, differenza media 2.34%, intervallo di confidenza al 95% 10.35% - 5.68%, p=0.566).

Gli autori hanno realizzato un’analisi di sottogruppo dividendo i pazienti sulla base del livello di aderenza dichiarato al momento della valutazione basale e sulla base del livello di ansia basale. Tale analisi ha evidenziato che l’impiego dell’app ha migliorato significativamente l’aderenza nel sottogruppo di pazienti che riferivano problemi di aderenza, e nel sottogruppo di pazienti ansiosi.

Nel dettaglio, nel gruppo di pazienti che avevano riferito problemi basali di aderenza, l’aderenza media è risultata pari al 63.94% nel braccio di controllo rispetto a 86.23% nel braccio sperimentale (differenza media 22.30%; intervallo di confidenza al 95% 42.82% - 1.78%; p=0.034).
Nel gruppo di pazienti che avevano problemi di ansia, l’aderenza media è risultata pari a 69.39% nel braccio di controllo, rispetto a 85.46% nel braccio sperimentale (differenza media 16.08%; intervallo di confidenza al 95% 31.74% - 0.41%; p=0.044).

Al contrario, nessuna differenza significativa è stata riscontrata nell’aderenza media tra il braccio sperimentale e il braccio di controllo nel sottogruppo di pazienti senza problemi basali di aderenza e nel sottogruppo di pazienti con basso livello di ansia.

Lo studio randomizzato è formalmente negativo. La app sui telefoni cellulari non ha dimostrato un miglioramento dell’aderenza al trattamento orale, né un miglioramento nella qualità di vita e nell’andamento dei sintomi.

Perché abbiamo scelto di segnalare e commentare questo studio, anche se negativo? Non tanto per le analisi di sottogruppo positive sopra descritte, perché come tutte le analisi di questo tipo potrebbero essere un risultato falso positivo, e vanno interpretate con cautela.

Lo studio è comunque importante, anche se negativo, perché ci ricorda la necessaria attenzione a un problema a volte sottovalutato, come l’adeguata aderenza al trattamento orale. Quando condotti correttamente, gli studi di descrizione dell’aderenza terapeutica dimostrano che questa, per vari motivi tra cui la tollerabilità subottimale dei trattamenti, è spesso tutt’altro che ideale.

Negli ultimi anni, è emerso chiaramente come le peculiarità dei trattamenti orali impongano, rispetto ai classici trattamenti infusionali citotossici, una rielaborazione della modalità di gestione del trattamento, non solo in termini di organizzazione dell’ambulatorio (eventualmente affiancando alla figura del medico la figura dell’infermiere nonché la figura del farmacista), ma anche in termini di strumenti di descrizione (e possibilmente miglioramento) dell’aderenza.

In quest’ottica, diari, questionari, non solo cartacei ma elettronici, possono essere un valido aiuto per il paziente e per i caregiver. Lo studio non dimostra un impatto significativo sul miglioramento dell’aderenza, ma sicuramente strumenti di questo tipo aiutano il medico ad avere una descrizione più accurata dell’effettiva assunzione del farmaco.