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Patologia gastrointestinale
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Adenocarcinoma esofageo localmente avanzato: chemioradioterapia neoadiuvante o chemioterapia perioperatoria?
Lo studio NEO-AEGIS mira a comparare in setting randomizzato il trattamento neoadiuvante trimodale vs la moderna chemioterapia perioperatoria: quale è la strategia migliore per il paziente con carcinoma del'esofago localmente avanzato?
Reynolds JV, et al. Trimodality therapy versus perioperative chemotherapy in the management of locally advanced adenocarcinoma of the oesophagus and oesophagogastric junction (Neo-AEGIS): an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023 Nov;8(11):1015-1027
Le linee guida internazionali indicano due possibilità di trattamento per il paziente con adenocarcinoma dell'esofago localmente avanzato (cfr ESMO Guidelines 2022).
La prima consiste nel trattamento neoadiuvante con chemioradioterapia, basata sui risultati del trial CROSS, seguito da chirurgia potenzialmente radicale. In questo trial storico - pubblicato nel 2012 - 366 pazienti sono stati randomizzati a ricevere chirurgia in prima battuta ovvero chemioRT neoadiuvante con carboplatino e taxolo. I risultati hanno riportato un vantaggio in sopravvivenza overall statisticamente significativo e clinicamente rilevante per la strategia preoperatoria sia a 3 che a 5 anni e questo importante risultato è stato confermato a lungo termine (Eyck BM, et al. J Clin Oncol 2021).
La seconda possibilità consiste invece nel trattamento con chemioterapia perioperatoria basato sui dati del trial FLOT4 (Al-Batran SE, et al. Lancet 2019). Anche in questo trial randomizzato di fase II/III, che includeva molti pazienti con malattia giunzionale o adenocarcinoma dell'esofago terminale, si è registrato un importante vantaggio in RFS e OS per pazienti arruolati nel braccio sperimentale.
In questo contesto, il trial NEO-AEGIS mira a confrontare testa a testa le due possibili opzioni. Disegno randomizzato e open-label, il trial è stato condotto in 24 paesi Europei ed ha arruolato 370 pazienti con maalttia definita localmente avanzata (cT2/3, N0-3, M0) con endpoint primario OS nella popolazione ITT. Mentre il trial era stato inizialmente disegnato come uno studio di superiorità (si assumeva la CRT neoadiuvante potesse dare un vantaggio in OS), con l'avvento del FLOT nella pratica clinica lo studio è stato ripensato come un trial di non-inferiorità.
Il trial ha assegnato ad uno dei due bracci 377 pazienti (ne erano inizialmente previsti 550) e 362 sono stati inclusi nella analisi ITT; si segnala che il trial è stato precocemente interrotto nel dicembre 2020, dopo dopo un accrual durato circa 8 anni.
La terapia trimodale ha prodotto un miglior controllo locale della malattia; in particolare si è notato un maggior numero di pCR (OR 0.33, 95% 0.14-0.81, p 0.012), un maggior tasso di R0 (OR 0.21, 95%CI 0.08-0.53, p 0.001) e una maggiore regressione tumoprale misurata con TRG.
Tuttavia, questo non si è tradotto in un vantaggio in efficacia: nessuna differenza in termini di DFS (m DFS 32.4 mesi vs 24 mesi, HR 0.89, log-rank p=0.41) né di OS (mOS 48 mesi vs 49.2 mesi, rate di sopravvivenza a 3 anni del 55% vs 57% con HR 1.03, log-rank p=0.82).
La gestione del paziente con adenocarcinoma dell'esofago non può prescindere da un confronto multidisciplinare.
E in questo contesto lo studio NEO-AEGIS conferma l'impressione di una sostanziale equiefficacia delle due strategie di trattamento; la scelta verso una chemioradioterapia neoadiuvante ovvero una chemioterapia perioperatoria deve quindi tenere conto di parametri clinici, organizzativi, di expertise locale ed essere certamente condivisa con il paziente.
Qualora si scelga il trattamento chemioradioterapico neoadiuvante è imprescindibile evitare ritardi nella sucessiva chirurgia (Nilsson, et al. Ann Oncol 2023) - preferibilmente effettuata in centro ad alto volume - e considerare la possibilità di immunoterapia adiuvante nel caso vi sia malattia residua dopo l'intervento (trial CheckMate 577).
