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Patologia gastrointestinale
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Antiangiogenici nel carcinoma del colon: ingorgo per un posto in seconda fila
Ramucirumab: nuovo fiammante protagonista. Dopo i successi (indisturbati) nel tumore gastrico, diventa il terzo antiangiogenico efficace nel trattamento di seconda linea del tumore del colon avanzato. Ma qui la competizione è serrata e la lotta senza quartiere. Wacky RAISES?
Tabernero J, et al. Ramucirumab versus placebo in combination with second-line FOLFIRI in patients with metastatic colorectal carcinoma that progressed during or after first-line therapy with bevacizumab, oxaliplatin, and a fluoropyrimidine (RAISE): a randomised, double-blind, multicentre, phase 3 study. Lancet Oncol 2015, Epub ahead of print.
La prosecuzione del trattamento antiangiogenico dopo la prima linea continua a fare notizia e ad accumulare evidenza. Dopo i dati dello studio TML (chemioterapia + bevaczumab vs chemioterapia) e quelli del trial VELOUR (FOLFIRI + aflibercept vs FOLFIRI) ecco la pubblicazione del RAISE, che testa l’efficacia dell’inibitore di VEGFR2 ramucirumab.
Lo studio di fase 3 randomizzato, disegnato con la filosofia di arruolare pazienti “vicini” a quelli della pratica clinica, confronta in questo setting la combinazione di FOLFIRI e ramucirumab (8 mg/Kg ogni 2 settimane) vs solo FOLFIRI in pazienti con buon ECOG PS 0-1 che avevano fallito una prima linea di chemioterapia con 5-FU, oxaliplatino e bevacizumab. La randomizzazione 1:1 era eseguita con IVRS. Endpoint primario della sperimentazione era la sopravvivenza overall nella popolazione ITT; fattori di stratificazione lo stato mutazionale di KRAS su esone 2 (mutato vs wild-type), la provenienza geografica (Nordamerica vs Europa vs ROW) e il tempo alla progressione in prima linea (maggiore o minore a 6 mesi). Il piano statistico, in cui si prevedeva un HR pari a 0.8,necessitava un sample-size molto elevato (1072 pazienti).
Nello studio, l’età mediana dei pazienti arruolati era di 62 anni in entrambi i bracci e la percentuale di pazienti con età inferiore ai 65 anni era del 60% (ma non dovevano essere “vicini” alla pratica clinica?). Metà dei pazienti aveva una mutazione su KRAS esone 2 e un terzo circa un’unica sede di malattia.
Nel braccio sperimentale si dimostra un vantaggio significativo sia in termini di sopravvivenza mediana (13.3 mesi vs 11.7 mesi, HR 0.84, 95%CI 0.73-0.98, p=0.022) che di progression-free survival mediana (5.7 mesi vs 4.3 mesi, HR 0.79, 95%CI 0.69-0.90, p<0.0005).
Con l’eccezione degli effetti di classe attesi da un trattamento antiangiogenico, il profilo di tossicità era sostanzialmente sovrapponibile nei due bracci di trattamento, tranne un maggior tasso di neutropenia severa non febbrile (38% vs 23%) riportato nel braccio sperimentale.
I dati dello studio RAISE confermano il valore della prosecuzione della strategia antiangiogenica in pazienti in progressione a una prima linea contenente bevacizumab, indipendentemente dal profilo molecolare della malattia.
Si dovrà pazientare qualche altro mese per sapere se la relazione farmacocinetica tra exposure al ramucirumab e outcome darà risultati favorevoli anche nella patologia colorettale (nel gastrico è cosí). Nell’attesa, e in mancanza di solide analisi farmacoeconomiche, la cross-trial comparison rimane l’unica risorsa per scegliere quale sia l’antiangiogenico migliore da accoppiare al FOLFIRI. Metodologicamente scorretto? Certo. Ma se apprezzate i fumetti di inizio anni 70, che vi potevate aspettare da una wacky RAISE? (l'italianissima coautrice Sara Lonardi ottima Penelope Pitstop).
