Patologia gastrointestinale
Giovedì, 05 Maggio 2016

Chirurgia per metastasi epatiche: ne valeva davvero la pena?

A cura di Giuseppe Aprile

Dal database del rinomato centro di chirurgia epatobiliare del Paul Brousse (Parigi), l'esperienza su quasi 1.000 pazienti operati di metastasi epatiche da carcinoma intestinale. Gli autori sviluppano un modello per chiarire quando si possa parlare di ricaduta postchirurgica precoce, facendoci riflettere su quali siano i fattori di rischio che la rendono più probabile.

Imau K, et al. Early Recurrence After Hepatectomy for Colorectal Liver Metastases: What Optimal Definition and What Predictive Factors? Oncologist 2016, epub 28 April

Una serie di studi pubblicati negli ultimi 15 anni ha definito la chirurgia epatica di salvataggio uno standard terapeutico per pazienti con lesioni resecabili (sincrone o metacrone) o rese tali dopo una chemioterapia di conversione.

Tuttavia la strategia terapeutica rimane complessa: un work-up diagnostico approfondito, un possibile programma di trattamento preoperatorio che include chemioterapia e farmaci biologici, uno o più atti chirurgici anche precededuti da chemiembolizzazione, il recupero postoperatorio, eventuali trattamenti antiblastici di consolidamento, un attento follow-up....la strategia impegna serimanete il paziente e le risorse del sistema sanitario con l'obiettivo di permettere al 25-30% dei soggetti di guarire dalla malattia anche in fase metastatica.

Tutto questo sforzo, tuttavia, puoò essere vanificato dalla early recurrence (precoce ripresa di malattia dopo chirurgia epatica), ma la sua definizione in letteratura è piuttosto confusa.

Obiettivo del lavoro è quello di definire con maggiore precisione quando si possa parlare di early recurrence, cosa essa implichi dal punto di vista prognostico e quali siano i fattori che la rendano maggiormente probabile.

Nell'esperienza parigina, 987 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia sulle metastasi epatiche (1990-2012). Tra questi, 846 casi con un follow-up di almeno 24 mesi sono stati inclusi nello studio.

La ricomparsa di malattia si è registarta in 667 pazienti (79%) ed il modello statistico ha definito il cut-off migliore per definire la early recurrence essere di 8 mesi, basandosi sui risultati del minimum p value approach per sopravvivenza dopo chirurgia epatica (p=1.08 x10-12).

Il timing di 8 mesi ha permesso di dividere i pazienti in due gruppi con diffrente prognosi: chi ha una early recurrence ha una sopravvivenza mediana di circa 30 mesi, con una probabilità di essere in vita a 5 anni del 18.5% e a 10 anni inferiore al 6%; se invece la ricaduta avviene successivamente la sopravvivenza mediana è di 66 mesi e le probabilità di essere in vita a 5 e 10 anni sono rispettivamente 53% e 28%. La differenza tra i gruppi è altamente significativa (p<0.0001)

I fattori che predicono la early recurrence sono:

- età inferiore ai 57 anni (RR 1.79, p=0.002)

- aver ricevuto più di una linea di chemioterapia antecedente alla chirurgia epatica (RR 1.58, p=0.03)

- progressione di malattia durante il trattamento oncologico che ha precedeuto la chirurgia (RR 2.2, p=0.024)

- numero di lesioni epatiche superiore a 3 (RR 1.81, p=0.0014)

- Ca 19.9 superiore a 60 (RR 2.21, p=0.0003).

In ogni caso, una seconda chirurgia in caso di recidiva resecabile, impattava sulla sopravvivenza sia nel gruppo di pazienti con iniziale early recurrence che nell'altro.

Il lavoro, pur di natura retrospettiva e con una casistica complessivamente non amplissima, porta a due importanti messaggi conclusivi:

1) definisce in modo analitico un preciso intervallo temporale (8 mesi) per identificare una ricaduta precoce dopo chirurgia epatica

2) suggerisce di tenere in considerazione alcune semplici informazioni cliniche che possono condizionare la ricomparsa precoce della malattia epatica: tale fatto vanifica l'importante investimento sanitario e produce sconforto nel paziente che vede ricomparire il tumore dopo un tempo molto breve. Il rapporto rischio/beneficio del programma chirurgico, quindi, andrebbe sempre valutato con particolare attenzione, soprattutto nei pazienti con una limitata chance di successo.

Peccato lo studio non abbia preso in considerazione il ruolo della biologia molecolare nel predire la early relapse nè abbia integrato il modello di analisi multivariata con i noti criteri di Fong modificati.