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Patologia gastrointestinale
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Come predire lo sviluppo di HCC nei soggetti a rischio?
Un algoritmo basato su semplici dati clinici può aiutare nella stratificazione del rischio di sviluppare un epatocarcinoma? Analizziamo i dati dello studio internazionale PLEASE che raccoglie informazioni da oltre 3000 soggetti con epatopatia cronica.
Gu W, et al. Hepatocellular Cancer Surveillance in Patients with Advanced Chronic Liver Disease. NEJM Evid. 2024 Nov;3(11)
E' noto la malattia cronica del fegato sia un fattore di rischio per lo sviluppo di epatocarcinoma e che questa patologia oncologica sia in netto incremento nell'ultimo decennio in varie aree geografiche mondiali, sebbene l'incremento sia sostenuto da cause eziologiche differenti.
La sorveglianza semestrale di soggetti con epatopatia cronica permette di intercettare precocemente casi "de novo" di malattia oncologica primitiva del fegato e offrire al paziente un trattamento potenzialmente radicale. Mentre di discute sulla più adeguata tempistica di tale sorveglianza (i dati attuali suggeriscono un monitoraggio semestrale) e sulla migliore modalità per effettuarla (ecografia, elastometria epatica con o senza dosaggio della AFP), rimane anche incerto se sia possibile differenziare le azioni sanitarie proattive in considerazione del rischio di sviluppo della malattia neoplastica, anche considerato che quasi il 90% degli individui a rischio non segue le indicazioni internazionali nonostante la relativa semplicità del monitoraggio.
Lo studio internazionale multicentrico PLEASE mira a validare uno strumento di stratificazione del rischio con l'analisi di migliaia di pazienti a rischio di sviluppare HCC in sorveglianza tra il 2007 e il 2018 con dati clinici ed elastografia epatica (quest'ultima condotta con tre diferenti metodologie: (2D shear-wave elastography, transient elastography, point shear-wave elastography). I fattori di rischio per lo sviluppo di HCC sono stati analizzati con una regressione di Cox; la preformance del modello predittivo ha considerato quattro fasi statistiche (discriminazione, calibrazione, riclassificazione e bontà di fitness), prevedendo una coorte di validazione interna e due coorti esterne.
E' stata anche prevista una analisi di costo-efficacia dell'algoritmo PLEASE con un modello di Markov.
Nella prima coorte analizzata - derivata dallo studio Aixplorer - sono stati inclusi poco meno di 2.000 soggetti in sorveglianza attiva per epatopatia cronica ad eziologia prevalentemente tossico-dismetabolica (43% dei casi) o virale (25.7%) con o senza controllo microbiologico. La maggior parte dei soggetti aveva una classe di Child-Pugh A (87% circa). In questa prima coorte circa il 5.4% dei pazienti (N=106) ha sviluppato un HCC durante il follow-up, durato in media poco oltre 2 anni.
Tra le variabili analizzate, sono state considerate quelle che si sono dimostrate predittori di rischio per lo sviluppo di HCC in analisi univariata; nel lavoro in esteso sono graficati in un forest plot gli Hazard Ratios dei fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di HCC a 2 anni utilizzando un modello di regressione di Cox; le stesse variabili sono quindi state utilizzate per la composizione dell'algoritmo.
In sintesi, il modello predittivo PLEASE è composto da: valore delle piastrine (PL) 0 se >150.000/mmc (HR=0.46), 1 se <150.000/mmc; elastrografia epatica con valore di rigidezza misurata in KPascal e con valore di 0 se <15 o di 1 se >15 (HR 2.28); valore 0 se età inferiore ai 50 anni ovvero 1 se età maggiore ai 50 anni; valore 0 se genere femminile ovvero 1 se maschile (HR 1.70); 1 punto se presenza di steatosi (HR 2.07) vs 0 se assenza di steatosi; valore 0 se non eziologia virale vs 1 se eziologia virale (HR 1.57); valore 1 se eziologia virale non controllata (HR 7.24) vs eziologia virale controllata.
Il soggetto era definito ad alto rischio se con punteggio >4 (rischio di sviluppo di HCC a 2 anni del 15.6%, 95%CI 12.1-18.7) ovvero a basso rischio se con punteggio <4 (rischio di sviluppo di HCC a 2 anni del 1.7%, 95%CI 0.9-2.7).
Il modello è stato testato nelle due coorti di validazione.
Lo studio, seppur retrospettivo e con una valutazione della fibrosi epatica operatore-dipendente ed eseguita con tecnica differente tra centri, suggerisce che il rischio di sviluppare HCC nel paziente epatopatico cronico possa essere definito considerando 6 elementi: età, genere, valore delle piastrine, presenza di eziologia virale con eventuale controllo ottimale dell'infezione, presenza di steatosi epatica e valutazione della fibrosi d'organo.
Nei soggetti con punteggio globale di almeno 4 nel PLEASE il rischio di sviluppare epatocarcinoma a 2 anni è decisamente elevato (16%) e risulta 8 volte maggiore rispetto al rischio di svilupare HCC condiviso tra i soggetti con punteggio PLEASE basso.
Tale evidenza suggerisce di poter attuale strategie di sorveglianza diversificate per intensità, ma si resta in atesa di una validazione prospettica dell'algoritmo.
