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Patologia gastrointestinale
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Scienza e coscienza nel cancro del pancreas: dal trial randomizzato alla real world evidence
Solidi dati scientifici, certo. Ma anche la loro tangibile applicazione nella quotidianità. Nel tumore del pancreas l'esperienza di pratica clinica insegna quanto un trial randomizzato. Adattare uno schema "intenso" riduce la tossicità per il paziente senza limitare attività ed efficacia. Caterina Vivaldi, nuova promessa del gruppo pisano, ci accompagna nella Real World Evidence.
Vivaldi C, et al. First-line treatment with FOLFOXIRI for advanced pancreatic cancer in clinical practice: patients’ outcome and analysis of prognostic factors. Int J Cancer 2016, epub Apr 2.
La neoplasia del pancreas ha avuto due importanti novità negli ultimi anni: lo sviluppo dello schema a tre farmaci FOLFIRINOX nello studio randomizzato francese e quello della doppietta gemcitabina nab-paclitaxel, pioniere della nanotecnologia in questa difficile malattia.
Rispetto alla tripletta, la combinazione di gemcitabina e nabpaclitaxel è largamente più utilizzata nella pratica clinica italiana, per un più favorevole rapporto tra efficacia clinica e tossicità per il paziente.
Il filone di ricerca della real world evidence (RWE) ci insegna come si possa imparare non solo dai trial randomizzati, ma anche dall'universo della realtà. In questo tipo di informazione (vedi allegato, immagine tratta da un documento della Network for Excellence in Healt Innovation pubblicato nel 2015), le informazioni degli studi clinici vengono arricchite con dati della pratica clinica, da informazioni provenienti dai patient-reported outcomes, dai registri farmaceutici, dai file sanitari ospedalieri, dalle opinioni sui social media, e dai dati assicurativi. Tutto questo fornisce una molto più dettagliata immagine di quale sia la situazione nel mondo reale.
Nel concreto, lo studio osservazionale prospettico di coorte condotto a Pisa, vuole portare l'esperienza maturata sull'uso della tripletta opportunamente modificata (GONO mFOLFOXIRI) nella pratica clinica.
Pazienti valutati: 137 (41% stadio III, 59% stadio IV), questo è un dato differente dallo studio randomizzato che arruolava solo pazienti metastatici.
Schema utilizzato: mFOLFOXIRI (irinotecan 150 mg/m2 in 60 min, seguito da oxaliplatino 85 mg/m2 e leucovorin 200 mg/m2 concomitanti in 2 ore nel giorno 1, poi 5-FU 2800 mg/m2 in infusione continua per 48 ore), lo schema era ripetuto ogni 2 settimane. Considerato che nei primi 78 pazienti la tossicità dello schema era limitata, la dose di irinotecan è stata aumentata a 165 mg/m2 e quella dell'infusione ddella fluoropirimidina a 3200 mg/m2.
Outcomes: PFS mediana di 8 mesi (95%CI 6.2-9.8); OS mediana di 12 mesi (95%CI 9.7-14.2); tasso di risposta 38%, disease control rate del 72%.
Alla analisi multivariata, i fattori associati a peggiore sopravvivenza erano la presenza di lesioni secondarie epatiche (HR 0.59), ECOG PS 1 (HR 2.26) e un rapporto neutrofili/linfociti basale superiore a 4 (HR 2.42). Queste tre variabili hanno permesso di definire tre gruppi di pazienti con differente prognosi.
Tossicità di grado 3-4: valutata su oltre 1.000 cicli di terapia somministrata, con un numero mediano di cicli per paziente pari a 8. Neutropenia 36% (nello studio ACCORD era 45%), neutropenia febbrile 1% (nello studio ACCORD era 5.4%), diarrea 8% (nello studio ACCORD era 12.7%), fatigue 1.5% (nello studio ACCORD era 23.5%). Rimane da stabilire se la favorevole differenza in tossicità sia maggiormente spiegabile con la modulazione dello schema, la differente selezione dei pazienti o con le caratteristiche della malattia.
I dati del real world sono di grande importanza quando trasferiamo ai nostri pazienti (non selezionati) i risultati degli studi clinici che hanno utilizzato criteri di selezione ben definiti. La real world evidence pisana insegna che traslare alla pratica clinica quotidiana uno schema "intenso" è possibile, anche nella patologia pancreatica.
