Patologia gastrointestinale
Giovedì, 22 Marzo 2018

Eradicare il batterio previene il cancro dello stomaco: ecco la prova

A cura di Giuseppe Aprile

Sebbene già dal 1994 l'Helicobacter Pylori fosse classificato come carcinogeno dalla WHO, l'evidenza dell'eradicazione nella prevenzione del carcinoma gastrico invasivo era debole. Ora, le cose cambiano...

Choi IJ, et al. Helicobacter pylori therapy for the prevention of metachronous gastric cancer. N Engl J Med 2018;378:1085-95

Il ruolo del batterio nella patogenesi della neoplasia dello stiomaco è noto da tempo (Marshall BJ, Warren JR, Lancet 1984), con evidenze talmente convincenti da indurre nel 1994 l'organizzazione mondiale della Sanità (WHO) a includere il patogeno nel gruppo I dei cancerogeni sulla base di studi osservazionali. In particolare, si ricorda l'effetto pro-oncogenico determinato dalla citotossina associata al gene A (CagA) sull'epitelio ghiandolare dello stomaco. L'infezione ha un ruolo favorente, ma non è sufficiente a determinare la trasformazione maligna: meno dell'1% dei pazienti con infezione sviluppavano un carcinoma invasivo, vi è una relazione tra produzione di CagA e specifici polimorfismi genicio (es: IL-1B 511 *T/*T o *T/*C), vanno considerati altri fattori di rischio (obesità, fumo, consumo alcolico, stile dietetico, basso consumo di fibre e cereali, etnia).

Meno convincenti erano le evidenze che suggerivano la terapia eradicante potesse avere un ruolo definito nella prevenzione del carcinoma invasivo. L'analisi istologica condotta in pazienti con carcinoma gastrico solitamente rivela marcati cambiamenti precancerosi nella mucosa, che includono atrofia o metaplasia intestinale. Tuttavia i risultati degli studi focalizzati sul trattamento dell'infezione in soggetti sani o anziani hanno dato risultati non univoci.

Lo studio ha un disegno prospettico randomizzato, doppio cieco, controllato con placebo: 470 pazienti dopo resezione endoscopica di EGC (Early Gastric Cancer) o di adenoma ad alto grado in trasformazione sono stati randomizzati a ricevere o meno terapia eradicante standard con amoxicillina, claritromicina e rabeprazolo.

I due obiettivi primari dello studio erano: 1) incidenza di carcinoma gastrico documentata endoscopicamente a 1 anno; 2) miglioramento nel grado di atrofia ghiandolare al follow-up a 3 anni

I dati sono stati pubblicati dopo un follow-up mediano di circa 6 anni.

Nel complesso, lo studio ha arruolato 396 pazienti, che sono stati inclusi nella analisi ITT (194 nel braccio di tarttamento vs 202 in quello di controllo). L'età mediana era di circa 60 anni, il 20% circa aveva una storia familiare di carcinoma dello stomaco; oltre un terzo era tabagista (41% nel braccio di trattamento eradicante vs 37%) e oltre la metà consumatore di alcolici (55% vs 63%).

Nel braccio "sperimentale" si sono registrati 14 casi di cancro invasivo (7.2%) vs 27 casi (13.4%) in quello dei soggetti randomizzati a placebo (HR 0.50, 95%CI 0.26-0.94, p=0.03).

Nei controlli endoscopici, inoltre, il miglioramenrto dell'atrofia era registrato nel 48.4% dei pazienti trattati vs 15% di quelli che ricevevano placebo (OR per miglioramento 5.3, 95%CI 3.08-9.13, p<0.001).

Un passo avanti nella potenziale prevenzione del carcinoma gastrico. In accordo ai risultati dello studio, dopo resezione endoscopica di EGC o adenoma ad alto rischio di trasformazione maligna, la terapia eradicante per Helicobacter Pylori dimezza il rischio di sviluppare un carcinoma invasivo.

Tuttavia vanno riconosciuti i limiti dello studio: è un trial condotto in un unico centro ad altissimo volume e in una popolazione etnicamente selezionata (Corea); ha incluso anche i pazienti con adenoma ad alto grado (è difficile la separazione istologica con adenocarcinoma tubulare ben differenziato); prevedeva un braccio di placebo con una terapia ora disponibile sul mercato mondiale.

ma probabilmente il quesito di maggiore interesse è quale risvolto possano avere i dati dello studio nella popolazione occidentale. Il numero di pazienti da trattare per prevenire lo sviluppo di un carcinoma gastrico supera i 100 in Oriente, ma potrebbe essere decisamente maggiore in Occidente. Sebbene sarebbe difficile sostenere la cost-effectiveness di uno screening endoscopico allargato, la strategia dell'eradicazione dell'Helicobacter diventa ora più solida almeno nei pazienti con oltre 50 anni e rischio moderato-alto di sviluppare neoplasia dello stomaco.