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Patologia gastrointestinale
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Guarire il tumore del pancreas: sogno (oncologico) di una notte di mezza estate
La più subdola e letale tra le neoplasie maligne. I sintomi compaiono tardivamente, la disseminazione è precoce, la chance di cura limitatissima. Eppure, secondo i ricercatori della John Hopkins di Baltimora, i recenti progressi della mappatura genetica della neoplasia pancreatica potrebbero offrire qualla window of opportunity terapeutica tanto desiderata.
Lennon AM, et al. The early detection of pancreatic cancer: what will it take to diagnose and treat curable pancreatic neoplasia? Cancer Res 2014;74(13):1-9
Il modello cancerogenetico di Vogelstein e la sua applicazione clinica nel trattamento endoscopico delle lesioni colorettali precoci (Zauber AJ, N Engl J Med 2012) hanno dimostrato come possa essere modificata la storia naturale di una malattia oncologica.
Gli autori del lavoro recentemente pubblicato, con una profonda riflessione sulla possibilità di cura della neoplasia pancretica precoce, propongono e approfondiscono sei punti critici che dovrebbero essere considerati per giungere ad un outcome favorevole. In particolare, sottolineano l'importanza di:
1. caratterizzare dal punto di vista anatomopatologico e molecolare le lesioni precoci, identificate come potenziali precursori della malattia neoplastica invasiva.
2. dimostrare l'esistenza di una window of opportunity in cui eradicare la lesione precoce e prevenirne la progressione neoplastica impattando favorevolmente sulla mortalità cancro-relata
3. sviluppare un test, affidabile, sensibile e specifico, per l'individuazione della lesione precancerosa.
4. capire quali siano i fattori che caratterizzano le lesioni precoci con alto rischio di trasformazione e le distinguano da quelle con basso potenziale evolutivo.
5. individuare la popolazione a rischio nella quale lo screening risulti essere cost-effective
6. confermare con studi prospettici che l'applicazione dello screening nella popolazione selezionata per maggiore rischio determini una reale riduzione della mortalità.
I sei punti presentati nel background sono poi sviluppati dagli autori nel corso del manoscritto. Ricordiamo il focus principale di ognuno di essi:
1. Esistono varie lesioni precancerose con differente grado e potere di trasformazione maligna. Tra queste si annoverano le neoplasie pancreatiche intraepiteliali (panIN), le neoplasie mucinose papillari intraduttali (IPMN), e le le neoplasie cistiche mucinose (MCN). Non eè ancora disponibile una completa caratterizzazione molecolare di queste entità, spesso seguite nel tempo in base all'evoluzione volumetrica radiologica.
2. E' dimostrato che l'evoluzione di IPMN e MCN a cancro invasivo richieda un tempo mediano di 3-5 anni. Tale periodo dovrebbe essere sfruttato per proporre una chirurgia radicale a soggetti selezionati. Più difficile invece seguire l'evoluzione delle neoplasie pancreatiche intraepiteliali, dimensionalmente molto piccole.
3. Tra i test attualmente in studio per seguire l'evoluzione delle lesioni precoci vi sono a) metodi di imaging (RMN o ecoendoscopia) e b) test molecolari sul liquido di secrezione pancreatica. In questo secondo caso possono essere studiate le mutazioni di GNAS, Tp53 o di KRAS (più frequentemente alterati nelle lesioni precoci ad alto grado).
4. Studi preclinici e clinici hanno dimostrato come sia possibile identificare il diverso potenziale evolutivo della maggior parte delle lesioni cistiche del pancreas analizzando le mutazioni presenti nel loro fluido. A causa della complessità tecnica della procedura e delle analisi, tuttavia, l'applicabilità clinica di queste metodiche, tuttavia, è ancora limitata.
5. La probabilità generica di sviluppare un carcinoma pancreatico all'età di 70 anni è dello 0.5%. Si stanno sviluppando dei modelli di rischio per selezionare i candidati allo screening, restringendo la casistica ai soli soggetti con rischio di almeno 4-5 volte maggiore a quello della popolazione generale. L'asse portante di tali modelli include una anamnesi familiare e genetica oltre all'individuazione delle lesioni cistiche potenziali precursori di neoplasia invasiva. Su questi soggetti si applicherebbe lo studio molecolare del liquido di secrezione pancreatica.
6. La dimostrazione sarà particolarmete difficile, anche con trial randomizzati prospettici.
Stabilita l'esistenza di lesioni preneoplastiche con differente potenziale di evoluzione sfavorevole, non resta che sfruttare la tecnologia a disposizione per individuare i soggetti a rischio, studiarne le caratteristiche delle lesioni cistiche e finalmente intervenire con chirurgia radicale "profilattica" o curativa laddove necessario. Che dire: incontenibile fiducia nel progresso della scienza, metafisica del visionarismo onirico o molto rumore per nulla?
