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Patologia gastrointestinale
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In barca a vela contromano
Il dubbio attanaglia i clinici: va proposta la gastrectomia nei pazienti con neoplasia dello stomaco avanzata se asintomatici e con un carico di malattia limitato? Un mare di dati del decennio passato orientavano verso il possibilismo, ma quando si va in prospettico....be, una regatta controvento.
Fujitani K, et al. Gastrectomy plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric cancer with a single non-curable factor (REGATTA): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2016, epub Jan 25th.
Una recente perspective review titolava "Does surgery have a role in managing incurable gastric cancer?" (Nat Rev Clin Oncol 2015). In questo titolo tutta l'incertezza del clinico nel proporre o meno un atto chirurgico basando la scelta su una serie di casistiche concordi nel definire vantaggiosa la chirurgia anche in pazienti asintomatici, seppur retrospettive, e la trepida attesa dei dati dello studio REGATTA.
Non c'è dubbio, quindi, che nel paziente che si presenta con ematemesi, perforazione o subocclusione alta, la chirurgia d'urgenza sia imprescindibile. Ma che fare se il paziente ha una malattia avanzata all'esordio ma è asintomatico?
Lo studio prospettico randomizzato di fase 3 REGATTA, avviato nel 2008, si proponeva di rispondere a questa domanda.
Condotto interamente in oriente (44 centri distribuiti tra Giappone, Corea del Sud e Singapore), ha arruolato pazienti con neoplasia primitiva in sede e localizzazioni secondarie epatiche, peritoneali o linfonodali paraaortiche a chemioterapia sistemica standard (combinazione di cisplatino e S-1) con o senza chirurgia (gastrectomia con linfadenectomia D1, senza resezione delle lesioni secondarie). I pazienti erano randomizzati 1:1 con un metodo di minimizzazione del rischio.
Endpoint primario dello studio era la sopravvivenza overall, la prima interim analisis è stata condotta il 14-9-2013, dopo che 175 pazienti erano stati inclusi nello studio.
L'età mediana dei pazienti inclusi era di circa 60 anni, la maggior parte aveva una neoplasia T3 (90%) con estensione di malattia peritoneale (75%). Come atteso nella popolazione orientale, l'istotipo diffuso era frequente (75%).
La procedura chirurgica è stata la gastrectomia totale nel 64% dei pazienti, un terzo dei pazienti circa veniva invece sottoposto ad una gastrectomia distale.
All'interim analisi lo studio è stato interrotto per futilità: la probabilità che i pazienti randomizzati al braccio chirurgico avessero un outcome in sopravvivenza overall favorevole rispetto a chi riceveva la sola chemioterapia era di solo il 13%, calcolo basato su una probabilità bayesiana.
La sopravvivenza mediana dei pazienti randomizzati al braccio standard di sola chemioterapia era di 16.6 mesi (95%CI 13.7-19.8) vs 14.3 mesi (95%CI 11.8-16.3) di quelli del braccio sperimentale (HR 1.09, 95%CI 0.78-1.52, p=0.7). In modo concorde, la probabilità di sopravvivenza a 2 anni era del 31.7% (95%CI 21.7-42.2) per i pazienti randomizzati a sola chemioterapia vs 25.1% (95%CI 16.2-34.9) per quelli operati. Nessuna differenza nemmeno in PFS (HR 1.01, 95%CI 0.74-1.37).
Da segnalare che nella analisi di sottogruppo (post-hoc), vi era una associazione negativa tra gastrectomia e localizzazione anatomica della malattia al terzo superiore dello stomaco o limitato coinvolgimento linfonodale (N0-N1). Entrambi i pazienti di queste categorie, riceveveano un minur numero di cicli di chemioterapia rispetto ai pazienti con le setsse caratteristiche ma non operati.
Il tema del potenziale valore prognostico della chirurgia sul primitivo in fase metastatica rimane affascinante e tocca trasversalmente multiple patologie (rene, colon, mammella, gastrico....).
Sebbene lo studio REGATTA abbia alcuni limiti (il campione è limitato; l'accrual è stato precocemente interrotto, il 20% dei pazienti arruolati era stato giudicato non eleggibile o non ha ricevuto la terapia programmata; non era prevista una analisi nutrizionale nè di qualità della vita) il suo take-home message è chiaro: non vi sono evidenze per proporre chirurgia dello stomaco in pazienti asintomatici con malattia avanzata e la chemioterapia sistemica esclusiva rimane lo standard di trattamento.
Lo studio GYMSSA (ongoing), che randomizza i pazienti a gastrectomia e metastasectomia seguita da chemioterapia sistemica vs sola chemioterapia sistemica, contribuirà a aggiugere evidenza alla questione. E un primo report dello studio nordamericano, relativo a pazienti sottoposti a gastrectomia con massima citoriduzione peritoenale e HIPEC (J Surg Oncol 2014), sembra essere positivo....
