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Patologia gastrointestinale
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Meglio tardi che mai? Il timing per la chemioterapia adiuvante dopo chirurgia colorettale.
Avviare il trattamento chemioterapico oltre 8 settimane dopo la chirurgia addominale impatta negativamente sull'outcome di pazienti operati per carcinoma del colon? I dati di letteratura sembravano concordi nel definire svantaggioso il ritardo, ma un recente studio della British Columbia Cancer Agency smentisce l'evidenza precedente.
Peixoto RD, et al. Effect of Delay in Adjuvant Oxaliplatin-Based Chemotherapy for Stage III Colon Cancer. Clin Colorectal Cancer 2015 Mar;14(1):25-30
La chemioterapia adiuvante è considerata uno standard terapeutico nel trattamento postoperatorio della maggior parte dei pazienti radicalmente resecati per adenocarcinoma del colon in stadio III. Di norma, il trattamento adiuvante è iniziato tra le 6 e le 8 settimane dopo la chirurgia sulla base di una serie di informazioni precliniche e sulla scorta di alcuni dati clinici.
Dati preclinici a supporto dell’inizio precoce:
1. modelli murini suggeriscono la chirurgia possa stimolare il rilascio di micrometastasi e determinare una spinta antiangiogenica per la produzione di VEGF
2. la chirurgia potrebbe diminuire l’attività delle cellule T citotossiche e NK, sfavorendo il controllo del sistema immunitario sulla malattia minima residua
3. modelli matematici confermano che la sensibilità cellulare agli antiblastici decresce con l’aumento del tasso di mutazione, che è una funzione tempo-relata
4. l’efficacia della chemioterapia potrebbe essere inferiore all’aumentare del numero di cellule tumorali presenti, anche in questo caso legate al tempo di crescita.
Con questo background biologico due metanalisi (Des Guettz G, et al. Eur J Cancer 2010 e Biagi JJ, et al. JAMA 2011) hanno valutato se il ritardo nell’avvio della terapia adiuvante producesse svantaggio per i pazienti. Il primo lavoro ha dimostrato come l’avvio della terapia dopo le 8 settimane producesse un aumento del rischio di morte (RR 1.20, 95%CI 1.15-1.26) pur senza impattare su DFS. Il secondo studio ha confermato che un ritardo di 4 settimane nell’avvio del trattamento postoperatorio produceva un simile svantaggio sia in DFS (HR 1.14, 95%CI 1.10-1.18) che in OS (HR 1.14, 95%CI 1.10-1.17).
Il limite di tali metanalisi, tuttavia, è che consideravano solamente pazienti trattati con fluoropirimidine, non producendo dati direttamente trasferibili alla pratica clinica attuale.
Nello studio presentato sono stati analizzati i dati di oltre 600 pazienti trattati in setting adiuvante con una chemioterapia contenente oxaliplatino e valutando se l’avvio oltre le 8 settimane impattasse sulla relapse-free survival (RFS) o sulla sopravvivenza cancro-specifica. Le curve a 5 anni sono state stimate con metodo di Kaplan-Meier
Il tempo mediano tra la chirurgia e l’inizio del trattamento postoperatorio (sempre con fluoropirimidina e oxaliplatino) è stato di 8.3 settimane e nella analisi sono stati inclusi 291 pazienti con timing di inizio precoce (entro 8 settimane) e 341 pazienti con timing di inizio ritardato (oltre le 8 settimane).
I dati di sopravvivenza sono presentati dopo un follow-up mediano di 58 mesi.
RFS a 5 anni era del 70.9% (95%CI 65.2-72.5) nel gruppo con timing precoce e del 72.1% nel gruppo tardivo (95%CI 67.2-77.0).
La sopravvivenza cancro-specifica a 5 anni era del 82% nel gruppo con timing di inizio precoce (95%CI 76.9-87.1) e del 82.8% in quello ad inizio ritardato (95% 78.3-87.3).
In analisi multivariata, il tempo all’inizio del trattamento non aveva impatto prognostico su nessuno dei due outcomes.
Il messaggio degli autori è che un inizio ritardato del trattamento adiuvante con oxaliplatino non sembra impattare sulla ricaduta né sulla sopravvivenza overall.
Tuttavia è necessario ricordare i limiti di questo studio, che ha analizzato una casistica limitata e che per la natura non randomizzata non ha la pretesa di rispondere in modo definitivo alla questione. Inoltre, mentre il tempo di osservazione mediano di 58 mesi è sufficiente per determinare con accuratezza gli eventi di RFS (Sargent D, Eur J Cancer 2011), probabilmente sarebbe stato necessario osservare le coorti per un tempo più lungo per censire un maggior numero di eventi per l’analisi di sopravvivenza overall.
