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Patologia gastrointestinale
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PANDA. Nei pazienti anziani con CRC avanzato si conferma la strategia di cautela
Un trial di fase II tutto italiano indaga se per pazienti over 70 con carcinoma colorettale avanzato RASwt/BRAFwt la terapia con solo 5-FU e panitumumab sia una ragionevole alternativa al trattamento standard con FOLFOX + lo stesso EGFR inibitore.
Lonardi S, et al. Initial Panitumumab Plus Fluorouracil, Leucovorin, and Oxaliplatin or Plus Fluorouracil and Leucovorin in Elderly Patients With RAS and BRAF Wild-Type Metastatic Colorectal Cancer: The PANDA Trial by GONO Foundation. J Clin Oncol. 2023 Aug 3, Epub ahead of print.
Il trattamento ottimale del paziente anziano con carcinoma colorettale avanzato è stato negli ultimi 15 anni un hot topic in oncologia gastrointestinale, tanto per motivi epidemiologici (l'età mediana di diagnosi di malattia in stadio IV supera i 72 anni) che per l'evoluzione dei protocolli terapeutici persobnalizzati.
Certamente è noto che i pazienti anziani sono generalmente sottorappresentati nei trial clinici di prima linea e, quando inclusi, soggetti ad una stretta selezione per criteri di eleggibilità. La strategia di trattamento più condivisa, sostenuta da alcuni trial ranomizzati e dall'experise anglosassone, è quella di A. selezionare il paziente con test geriatrici validati con valore prognostico e B. tendenzialmente offrire ai pazienti over 70 (o over 75) una terapia con minore intensità (vedi trial AVEX, SOLSTICE, RESPECT) e migliore rapporto outcome/tossicità con attenzione agli effetti collaterali ed alla qualità di vita.
In questo contesto vanno interpretati i risultati del trial PANDA, un fase II randomizzato 1:1 non comparativo che in pazienti con adenocarcinoma colorettale avanzato e biologia molecolare permissiva mira ad esplorare il profilo di efficacia e di safety della combinazione iniziale di 5-FU e panitumumab con o senza oxaliplatino. I fattori di stratificazione erano l'età (< o >75 anni), PS status (0-1 vs 2) e il punteggio baseline ottenuto con il G8 score (<14 vs >14). Endpoint primario dello studio era la PFS in ciascun braccio di trattamento, con l'assunzione di di una PFS target superiore ai 9.6 mesi. Criteri di eleggibilità prevedevano la biologia molecolare al wild type (BRAF e RAS) ed il trattamento era somministarto in entrambi i bracci per un massimo di 12 cicli, eventualmente seguito dal mentanimento con solo panitumumab.
Lo studio ha arruolato 91 pazienti nel braccio A (doppietta con FOLFOX + panitumumab) vs 92 pazienti nel braccio B (5-FU e panitumumab).
Circa il 60% dei pazienti abvevano età superiore ai 75 anni (mediana 77 anni), con 85% dei pazienti completamente chemonaive non avendo mai ricevuto nemmeno terapia adiuvante. nei tre quarti dei pazienti la malattia era estesa in almeno due organi; i test geriatri dimostravano per entrambi i bracci un G8 con punteggio >14 nel 30% dei casi e un CRASH score medium nel 70% dei pazienti. Entrambi i test geriatrici basali erano prognostici ma non risultavano predittivi per outcome.
Il trattamento di maggiore intensità ha prodotto un maggiore tasso di risposte (69% vs 52%), ma PFS mediana e OS mediana sovrapponibili. In particolare la PFS mediana era di 9.6 mesi nel braccio A vs 9 mesi nel braccio B (p<0.001 in entrabi i bracci), mentre al follow up mediano di oltre 4 anni, la sopravvivenza overall mediana era di 23.5 mesi nel braccio A vs 22 mesi nel braccio B.
Di particolare rilevanza, considerata la popolazione, il 60% dei pazienti arruolati al braccio con maggiore intensità di terapia avevano tossicità di grado 3-4, mentre solo il 37% dei pazienti arruolati nel braccio con fluoropirimidina e panitumab riportavano questo dato.
Il trial PANDA aggiunge in importante tassello utile alla scelta terapeutica nella pratica clinica: nei pazienti anziani con carcinoma colorettale avanzato RAS/BRAF wild-type (con primitivo a sinistra) è ragionevole optare per un trattamento meno intensivo con solo fluoropirimidina e panitumumab, quando l'obiettivo è il prolungamento della sopravvivenza e la qualità di vita. Il trattamento semplificato (senza oxaliplatino) in effetti assicura un migliore profilo di tolleranza senza una sostanziale perdita in efficacia, sebbene il tasso di risposte della schedula sia siginificativamente inferiore rispetto a quella della doppietta con EGFR inibitore.
La terapia con FOLFOX e panitumumab rimane comunque una buona opzione in pazienti anziani fit sintomatici per carico di malattia, quando un incremento della risposta potrebbe tradursi in un beneficio clinico immediato.
Attendiamo di valutare come la comunità scientifica internazionale recepirà il dato del trial PANDA (fase II randomizzato non comparativo) nel fine-tuning delle linee guida, ma certamente il dato ha una veloce applicabilità nel contesto quotidiano. Nel frattempo, grandi complimenti a tutti gli amici italiani co-autori di questo importante lavoro.
