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Patologia gastrointestinale
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Paziente con metastasi da carcinoma gastrico: chirurgia o no?
Se la resezione della neoplasia primitiva in pazienti con adenocarcinoma gastrico avanzato abbia un valore rimane un quesito aperto. Ora pubblicata l'esperienza real life italiana, che ha raccolto i casi trattati in 19 centri ad alto volume distribuiti sul territorio nazionale...
Fornaro L, et al. Selecting patients for gastrectomy in metastatic esophago-gastric cancer: clinics and pathology are not enough. Future Oncol 2017, Oct 4th, epub ahead of print.
Qualora il paziente con neoplasia gastrica avanzati si presenti con sintomi legati al tumore primitivo in sede (sanguinamento, ostruzione, perforazione...) certamente vi è indicazione all'approccio chirurgico. Ma quando invece la neoplasia primitiva in sede rimane asintomatica (o causa minimi disturbi), che fare?
La domanda - tuttora irrisolta - è stata affrontata nel tempo da vari autori. Sebbene molti studi retrospettivi abbiano riportato unpotenziale vantaggio per pazienti selezionati e sottoposti a resezione del primitivo (o anche di lesioni secondarie) con malattia avanzata, due studi prospettici randomizzati non hanno confermato questa impressione. Il primo (trial GYMSSA) è stato precocemente chiuso per scarso accrual; il secondo (trial REGATTA) non sembrava evidenziare un vantaggio per la chirurgia combinata alla chemioterapia vs la sola chemioterapia.
Nonostante questo scenario, la suggestione di un potenziale beneficio per la chirurgia offerta a pazienti selezionati, rimane ben radicato nei clinici. Lo studio di real-life recentemente pubblicato ha analizzato l'outcome di 513 pazienti provenienti da 19 centri italiani (95 sottoposti a chirurgia sul primitivo e chemioterapia, 413 a sola chemioterapia sistemica), per osservare se vi fosse un impatto della chirurgia sulla sopravvivenza overall.
Le caratteristiche demografiche e della patologia erano ben bilanciate tra i due gruppi (operati vs non operati), ma come era ragionevole attendersi vi era un maggior numero di pazienti con metastasi epatiche e con almeno due siti di malattia metastatica tra queli non operati. Oltre l'80% dei pazienti avevano PS 0-1 e circa un quarto tra essi età superiore ai 70 anni.
In analisi multivariata (dove sono state analizzate le variabili significative in univariata), si notava che aveva outcome migliore:
- la chirurgia sul primitivo; mOS 18.7 mesi vs 13.5 mesi HR 0.62, 95%CI 0.48-0.79, p<0.001
- la risposta al trattamento di prima linea; HR 0.83, 95%CI 0.72-0.96, p=0.013
- la PFS alla prima linea superiore ai 6 mesi; mOS 19.4 mesi vs 10.3 mesi, HR 0.36, 95%CI 0.28-0.45, p<0.001
- il PS; se 0 mOS 18.5 mesi, se 1 mOS 14.2 mesi, se 2 mOS 10.6 mesi; HR 0.62, 95%CI 0.53-0.71, p<0.001
Sebbene non vi sia conferma in uno studio prospettico randomizzato con numerosità adeguata (i risultati devono essere interpretati con cautela considerata la natura del report), anche in Italia rimane l'idea che la chirurgia sul primitivo possa essere di beneficio per alcuni pazienti selezionati con adenocarcinoma dello stomaco in stadio avanzato. Quello che oggi sappiamo è che i candidati ideali in cui valutare la possibilità di una resezione gastrica sono i pazienti con lungo beneficio dalla prima linea di chemioterapia sistemica e con PS molto buono.
Sebbene non sia stato identificato alcun parametro istopatologico predittivo di beneficio dalla chirurgia sul primitivo, rimane da stabilire se lo studio di uno specifico panel biomolecolare possa aiutare nella selezione dei candidati a cui proporre l'atto chirurgico.
