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Patologia gastrointestinale
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Perdita muscolare nel paziente oncologico: più frequente (e pericolosa) di quanto si creda
Un lavoro sperimentale del 2004 dimostrava che la frammentazione proteica inizia ancor prima della diagnosi di neoplasia pancreatica. Ora, lo studio IMPACT rimarca l'importanza della perdita di massa magra nel paziente oncologico e come tale fenomeno possa impattare negativamente sulla prognosi.
Basile D, et al. The IMPACT study: early loss of skeletal muscle mass in advanced pancreatic cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2019 epub Feb 4th
Il concetto dell'importanza dello stato nutrizionale nel paziente oncologico con malattia avanzata e trattamento attivo è ampiamente entrato nel bagaglio culturale dell'oncologo. Sebbene, in generale, la malnutrizione colpisca almeno il 30% dei malati oncologici, in alcune specifiche patologie il fenomeno tocca preoccupanti livelli: l'incidenza della malnutrizione - che esita in sarcopenia/cachessia - supera il 50% nei pazienti con patologia del cavo orale, dell tratto garstrointestinale superiore e del pancreas.
Un lavoro pubblicato nel 2014 dimostrava che la perdita proteica per frammentazione amminoaciodica inizia ben prima che al soggetto sia diagnosticata una neoplasia pancreatica (Mayers JR, et al. Nature Medicine 2014). Inoltre, sappiamo che la genesi di cachessia - una complessa sindrome che comprende molteplici meccanismi biologici e porta alla perdita di massa muscolare magra - interferisce negativamente nella percorso del paziente: peggiora la qualità della vita, limita la possibilità di ricevere terapie oncologiche efficace, prolunga l'ospedalizzazione e pregiudica l'outcome complessivo delle cure.
Per quanto oggi è dato conoscere, la scarocopenia implica una cascata di attivazione di via proinfiammatorie che coinvolgono NF-KB, il downstream di PI3KCA e m-TOR e il sistema di JAK, produce riduzione della sintesi proteica, incremento della proteolisi e innesco dell'apoptosi, portando al fenomeno della perdita della massa muscolare.
Il gruppo di ricercatori del nord-est ha voluto indagare questo fenomeno in pazienti con neoplasia pancreatica avanzata, analizzando 162 casi consecutivi e verificando con una sofisticata analisi di imaging della massa magra misurata in CT-scan e verificando se una precoce perdita di massa magra (intesa come una perdita superiore al 10% alla prima rivalutazione radiologica rispetto al baseline) potesse impattare negativamente sulla prognosi dei pazienti. L'aver utilizzato un nuovo metodo definito come gold-standard per il giudizio di sarcopenia è certamente un plus dello studio. La sarcopenia è stata definita in accordo ai criteri di Prado utilizzando l'indice muscolare scheletrico (SMI), misurato come rapporto di area muscolo/superficie corporea su L3. Il quadro era definito di sarcopenia se SMI era inferiore a 53 cm2 per mq per uomini con BMI superiore a 25; SMI inferiore a 43 cm2 per mq per uomini con BMI inferiore a 25; SMI inferiore a 41 cm2 per mq per le donne.
La coorte analizzata comprendeva nel complesso 164 pazienti: tra questi oltre la metà avevano età alla diagnosi superiore ai 70 anni e il 50% malattia metastatica.
Circa il 70% dei pazienti raggiungeva criteri di sarcopenia già alla analisi baseline; da notare inoltre che un paziente su cinque (21%) ha sperimentato una precoce perdita di massa muscolare superiore al 10%, avvenuta tra la valutazione radiologica baseline e la prima rivalutazione, quindi in uno span temporale compreso tra i 2 e i 3 mesi.
Un altro interessante dato offerto dallo studio è il numero di pazienti riferiti a un nutrizionista esperto: circa il 70%; ad oltre la metà dei pazienti era indicato un opportuno supporto nutrizionale orale o parenterale.
Nell'intera coorte, dopo un follow-up mediano superiore ai 30 mesi, si notava che la OS mediana era di 11.3 mesi e la PFS mediana di poco inferiore ai 6 mesi, in linea con i dati di letteratura. Tuttavia, la perdita muscolare precoce era significativamente correlata con una peggiormaneto dell'outcome, sia in termini di ridotta PFS (HR 2.31, 95%CI 1.30-4.09, p=0.004) che di ridotta sopravvivenza overall (HR 2.15, 95%CI 1.23-3.78, p=0.0007). Interessante inoltre che il dato biochimico suggerente infiammazione (rapporto neutrofili-linfociti) confermasse la genesi di perdita muscolare precoce.
Lo studio, pubblicato su una eccellente rivista dedicata all'argomento, dimostra che la precoce perdita di massa muscolare all'inizio del trrattamento impatta negativamente sulla prognosi, anche in modo maggiore della presenza di sarcopenia basale, della perdita di peso e del BMI del paziente.
Il lavoro IMPACT ha inoltre il merito di portare l'attenzione su un tema talvolta sottovalutato, quello delle cure simultanee nel paziente oncologico, che dovrebbero includere anche un'accurata valutazione nutrizionale atta a verificare il fabbisogno calorico reale e finalizzata a massimizzare l'efficacia delle cure e migliorare la qualità della vita in ogni singolo paziente.
L'italia sta alacremente lavorando in questa direzione: nella cornice istituzionale delle "Linee di indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici" approvate in sede di conferenza Stato regioni alla fine del 2017, ricordiamo l'impegno del Gruppo di Lavoro "Supporto Nutrizionale dei pazienti in oncologia in trattamento attivo e in fase avanzata" di AIOM - SINPE - FAVO - Fondazione AIOM, la progettazione di nuovi studi clinici sul tema (Onco-Biva screening, IVANS, la ricerca con la berberina), lo sviluppo della App Nutrient (www.appnutrient.it) e la collaborazione con le molte associazioni di paziente attente e sensibili al tema della nutrizione nel paziente oncologico.
