Patologia gastrointestinale
Giovedì, 26 Luglio 2018

Errare umanum est, perseverare autem diabolicum

A cura di Giuseppe Aprile

Ancora immunoterapia - senza alcuna selezione clinica, molecolare o biologica - per pazienti con carcinoma gastrico pretrattato. E ancora un fallimento. Stavolta tocca ad avelumab (senza acca).

YJ Bang, et al. Phase 3, randomised trial of avelumab versus physician’s choice of chemotherapy as third-line treatment for patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer: primary analysis of JAVELIN Gastric 300. Ann Oncol 2018, epub ahead of print Jul 24th

L'utilizzo di terapie di linea successiva - in particolare di seconda e terza linea - sta progressivamente aumentando nei pazienti con neoplasia dello stomaco avanzata. questo fenomeno è registrato anche grazie alla maggior sensibilità del medico oncologo all'aspetto nutrizione e alle migliori condizioni complessive con cui il paziente giunge a questo punto della storia.
 
Sebbene l'entusiasmo di utilizzare l'immunoterapia in pazienti con carcinoma gastrico avanzato non cessi (Taieb J, et al. Evolution of checkpoint inhibitors for the treatment of metastatic gastric cancers: Current status and future perspectives. Cancer Treat Rev 2018), dopo la pubbklicazione dei risultati del trial Attraction-2 (Kang, et al. Lancet 2017) i dati recenti non sembrano essere confortanti.

Il trial KEYNOTE-061, in fatti non ha dimostrato differenze significative nell'endpoint primario di sopravvivenza overall: 9.1 mesi nel braccio sperimentale e 8.3 mesi in quello standard (HR 0.82, 95%CI 0.66-1.03).

Lo studio globale JAVELIN 300 testa il ruolo di avelumab in un setting simile di pazienti pretrattati per malattia avanzata. Con un disegno prospettico e randomizzato 370 pazienti pretrattati con due linee di terapia erano assegnati al braccio sperimentale (avelumab 10 mg/kg q 14 gg) vs la miglior terapia sistemica a giudizio dello sperimentatore (paclitaxel 80 mg/mq settimanale oppure irinotecan 150 mg/mq ogni 2 settimane) ovvero BSC.
 
Endpoint primario dello studio era la sopravvivenza overall; non vi era selezione dei pazienti per caratteristiche specifiche biologiche-molecolari, infezione virale o di carico della malattia.
 
 

Nello studio JAVELIN 300, 460 pazienti sono stati screenati in 147 centri oncologici e di questi 371 randomizzati.

In entrambi i bracci di trattamento, oltre l'85% dei pazienti inclusi avevano ricevuto almeno due precedenti linee di chemioterapia sistemica.

La maggioranza dei pazienti assegnati al braccio di controllo ricevevano irinotecan (64.5%) o paclitaxel (29%), mentre la scelta della sola BSC era infrequente.

La sopravvivenza mediana era 4.6 mesi nel braccio sperimentale vs 5 mesi in quello standard (HR 1.1, 95%CI 0-9-1.4, p=0.8) senza sostanziali differenze per tipo di trattamento antiblastico scelto. Anche la PFS mediana sembrava svantaggiare il trattamento con immunoterapia (PFS mediana 1.4 mesi vs 2.7 mesi); in entrambi i bracci il tasso di risposta confermata era trascurabile (2% con avelumab vs 4% con chemioterapia).

 

JAVELIN 300 è il primo studio che testa l'efficacia di un PD-L1 inibitore vs chemioterapia in pazienti pretrattati per adenocarcinoma gastrico.

Purtroppo ancora una volta registriamo un fallimento nella patologia specifica: in parallelismo a quanto recentemente riportato per pembrolizumab nel KEYNOTE-061, i risultati dell'avelumab non sono differenti. Nemmeno in questo studio, infatti, l'utilizzo dell'avelumab ha prodotto vantaggi nella popolazione overall (all comers non selezionati) rispetto alla sola chemioterapia.

Non rimane quindi che attendere i nuovi dati e la pianificazione di studi con selezione della sola popolazione a maggior probabilità di beneficio dall'immunoterapia. Nel frattempo, l'utilizzo della chemioterapia con tipiracil/trifluridina da ottimi risultati nello stesso setting di pazienti (WCGIC 2018)...