Patologia gastrointestinale
Giovedì, 24 Maggio 2018

Tumore del colon: validato l'immunoscore, il test che predice la probabilità di ricaduta

A cura di Giuseppe Aprile

Quante sono le possibilità che la malattia ritorni? La domanda del paziente operato di tumore intestinale può avere ora una risposta più precisa, grazie all'integrazione tra lo score immunitario e la classificazione TNM. Con un immediato riverbero nella pratica clinica.

Pages F, et al. International validation of the consensus Immunoscore for the classification of colon cancer: a prognostic and accuracy study. Lancet 2018, May 10, epub ahead of print.

Poter stabilire a priori la chance di ritorno della malattia oncologica dopo la resezione chirurgica radicale di una neoplasia del colon localizzata avrebbe innumerevoli vantaggi. Il più evidente tra questi sarebbe poter selezionare con maggiore accuratezza i candidati alla chemioterapia adiuvante, massimizzando il rapporto beneficio/rischio ed evitando tossicità inutili a chi ha probabilità ottimali di guarigione. Tradizionalmente, la stima del rischio di ricaduta si basa sull'analisi di caratteristiche specifiche della malattia (T, numero di linfonodi coinvolti e rapporto tra linfonodi positivi su asportati, grading, presenza di infiltrazione vascolare o perineurale, informazioni di biologia molecolare, instabilità microsatellitare....) o su dettagli anagrafici del paziente.

Il progetto dell'immunoscore, pensato un decennio fa, mira invece a dimostrare che la valutazione dell'attività del sistema immunitario del paziente (vs la neoplasia) possa essere utile a stimare il rischio di recidiva della malattia oncologica.

Nei tumori intestinali, l'infiltrazione tumorale dei linfociti citotossici CD8+ è noto essere un fattore prognostico favorevole. Ora, l'utilizzo di procedure standard e analisi d'immagine con software dedicato (digital pathology) possono facilitare il patologo nel quantificare la densità dei linfociti CD3+ e CD8+ nel tumore e nel fronte di invasione.

Nell'analisi dell'Immunoscore, una densità pari a 0-25% era classificata come bassa, 25-70% intermedia e oltre al 70% come alta; l'immunoscore per singolo paziente era attribuito dopo una media di quattro valutazioni. La riproducibilità del punteggio era elevata tra osservatori e centri partecipanti allo studio, sia per il tumore primitivo (r 0.97, p<0.0001), che per il margine invasivo (r 0.97, p<0.0001).

Endpoint primario dello studio era stabilire il valore prognostico dell'Immunoscore e la sua correlazione con il tempo alla ricaduta, misurato come la distanza temporale tra la chirurgia e la ricomparsa della malattia. L'associazione tra immunoscore e gli outcomes clinici era valutata con una analisi multivariata di Cox adjusted e la performance del modello stabilita cona la C-statistica di Harrel.

Dopo aver raccolto i campioni patologici di oltre 3.500 pazienti radicalmente operati per neoplasia del colon in stadio I-III tra il 2013 e il 2015 (14 centri localizzati in 13 diversi Paesi), ne sono stati analizzati 2.681 (700 nel training set, 636 nel set di validazione interno e 1345 nel set di validazione esterno).

I pazienti, dopo la resezione chirurgica, avevano ricevuto lo standard of care in setting adiuvante.

Nel set di training, la probabilità di ricaduta era correlata all'immunoscore (8% se IS alto, 19% se IS intermedio, 32% se IS basso, HR per IS alto vs basso 0.20, 95%CI 0.10-0.38 p<0.0001); il risultato era stato poi confermato nei due set di validazone.

Interessante notare che il 20% circa dei pazienti con stabilità microsatellitare (MSS) avevano immunoscore elevato.

Nell'analisi multivariata il rischio di ricaduta predetto dall'immunoscore era indipendente dall'età del paziente, dal sesso, dal T o N, dallo stato MSI, dal sito anatomico della neopalsia primitiva e da altri noti fattori prognostici (p<0.001). Tra tutti i parametri considerati, l'immuscore sembrava ritenere la maggior parte del contributo al rischio di recidiva.

Il paradigma dimostra la possibilità di predire il rischio di recidiva non basandosi su caratteristiche morfo-biologiche della malattia, ma piuttosto sulla reazione immunitaria dell'ospite alle cellule neoplastiche.

L'esperienza pubblicata, condotta in modo tecnicamente impeccabile, ampiamente riproducibile e scientificamente robusto, rappresenta una nuova frontiera per migliorare l'accuratezza nel definire la chance di ricaduta della neoplasia del colon.

L'immunoscore rappresenta quindi un efficace marcatore prognostico, che, quando elevato, si correla a un'alta probabilità di guarigione. Inoltre. nei pazienti con alto IS, si è registrato un miglioramento della sopravvivenza globale di oltre il 50% rispetto ai pazienti con livelli bassi.

Lo stesso indice sarà valutato come possibile fattore predittivo per l'immunoterapia nell'ambito dello studio NICOLE, capitanato dall'amico Antonio Avallone e dai colleghi partenopei.