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Patologia gastrointestinale
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Tumore dell'esofago: chemioterapia perioperatoria o chemioRT preoperatoria? Risultati del trial ESPOEC
Il trial randomizzato ESOPEC compara testa a testa due strategie molto usate nel trattamento upfront dell'adenocarcinoma esofageo resecabile. Chi ne uscirà vincitore?
Hoeppner J, Brunner T, Schmoor C, Bronsert P, Kulemann B, Claus R, Utzolino S, Izbicki JR, Gockel I, Gerdes B, Ghadimi M, Reichert B, Lock JF, Bruns C, Reitsamer E, Schmeding M, Benedix F, Keck T, Folprecht G, Thuss-Patience P, Neumann UP, Pascher A, Imhof D, Daum S, Strieder T, Krautz C, Zimmermann S, Werner J, Mahlberg R, Illerhaus G, Grimminger P, Lordick F. Perioperative Chemotherapy or Preoperative Chemoradiotherapy in Esophageal Cancer. N Engl J Med. 2025 Jan 23;392(4):323-335
Fino alla presentazione pubblica dei dati (ASCO 2024) restava il dubbio su quale fosse la strategia terapeutica ottimale nel trattamento dell'adenocarcinoma esofageo localizzato, il cui tasso di opravvivenza a 5 anni è limitato a meno del 40%.
Per chiarire questo dubbio lo studio randomizzato ESOPEC - condotto in 25 centri in Germania - ha confrontato direttamente FLOT somministrato in perioperatorio (4 cicli preoperatori e 4 cicli postoperatori) vs lo schema neoadiuvante CROSS che prevedeva radioterapia con 41.4 Gy in 5 setimane associati a chemioterapia con carboplatino e paclitaxel settimanale.
Sebbene il trial permettesse l'aruolamento di adenocarcinomi da cT1(N+) a cT4, oltre l'80% dei pazieti avevano una malattia stadiata come cT3/cT4 e nel 79& dei casi era N+. La stadiazione era effettuata con TNM versione 7; i fattori di stratificazione erano N+ clinico e il centro di arruolamento.
Endpoint primario della sperimentazione era la sopravvivenza overall; endpoint secondari erano la PFS, la pCR, la qualità di vita oltre al rate di complicanze postchirurgiche e di tossicità severa.
Sono stati randomizzati 438 pazienti (221 al braccio con FLOT perioperatorio vs 217 al braccio con CROSS neoadiuvante) e i dati sono stati presentati dopo un follow-up mediano di 55 mesi.
La sopravvivenza overall a 3 anni è stata del 57.5% con FLOT vs 50.7% con CROSS (HR 0.70, 95%CI 0.53-0.92, p 0.01), dimostratndo un ìevidente vantaggio per la strategia senza radioterapia. In modo analogo anche la PFS a 3 anni è stata del 51.6% nel braccio con FLOT vs 35% nel braccio con CROSS (HR 0.66, 95%CI 0.51-0.86).
Da notare che il 63% dei pazienti randomizzati a FLOT hanno ricevuto anche il trattamento postoperatorio.
Eventi avversi di grado 3 o maggiori sono stati registrati nel 58% dei pazienti che hanno avviato FLOT vs 50% in quelli assegnati a CROSS, mentre la mortalità a 90 giorni dalla chirurgia è stata quasi doppia per i pazienti assegnati al trattamento con radioterapia (5.6% vs 3.1%).
Lo studio dimostra in modo inequivocabile la superiorità del trattamento con chemioterapia preoperatoria vs la chemioradioterapia neoadiuvante in termini di PFS e OS a medio e lungo termine (confermato in tutte le classi di età analizzate); l'applicazione dei risultati è importante per la pratica clinica e la sola chemioterapia diventa dunque il trattamento iniziale di scelta per il paziente con adenocarcinoma esofageo localizzato.
E' stata anche sfatata la convinzione che la radioterapia aumenti il tasso di risposte patologiche complete (suggerita anche dai dati del TOPGEAR), che nel trial ESOPEC sono state invece superiori nel braccio con FLOT perioperatorio (pCR rate 17% vs 10%).
Rimane da stabilire come riconsiderare alla luce dei dati del trial ESOPEC il valore aggiunto di 1 anno di nivolumab adiuvante dimostrato dal trial CheckMate 577; tuttavia in quest'ultimo studio, di cui ancora mancano i dati finali di sopravvivenza overall, il vantaggio dell'imunoterapia in setting postchirurgico fosse maggiore per i carcinomi squamosi che per gli adenocarcinomi.
Mentre si riflette se sia il caso di continuare a considerare l'utilizzo della radioterapia nel trattamento dell'adenocarcinoma esofageo localizzato (Pabon CM, et al. Is it time to retire preoperative radiation for localized esophageal and gastro-esophageal adenocarcinoma? Oncologist 2025) si attendono i dati maturi del trial Matterhorn per valutare il valore dell'immunoterapia in aggunta alla chemioterapian perioperatoria nel medesimo setting di trattamento.
