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Patologia gastrointestinale
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Tumore dello stomaco: la gastrectomia laparoscopica è davvero vantaggiosa?
Studi precedenti suggerivano potenziali vantaggi per la gastrectomia con tecnica laparoscopica vs quella open in termini di riduzione delle complicazioni e della durata della degenza. Il nuovo trial randomizzato LOGICA confermerà l’evidenza nella popolazione occidentale?
Van der Veen A, et al. Laparoscopic Versus Open Gastrectomy for Gastric Cancer (LOGICA): A Multicenter Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol 2021, epub ahead of print Jan 6
La tecnica laparoscopica per la resezione di neoplasie gastroenteriche si è andata diffondendo negli ultimi 20 anni.
Nello stesso periodo si devono considerare alcune considerazioni, che differenziano l’approccio alla patologia nella popolazione occidentale rispetto a quello utilizzato in quella orientale. Infatti, l’evidenza a favore della laparoscopia si rinforzava con studi prevalentemente condotto in terre orientali. Questi studi dimostravano una riduzione della degenza media e del numero di complicazioni precoci e tardive, con pari numero di linfonodi asportati. Questa stessa evidenza, tuttavia, non era parimenti dimostrata nella popolazione occidentale, dove l’incidenza della patologia è certamente inferiore, l’età mediana alla diagnosi di circa 10 anni maggiore, il BMI più alto, la aggressività chirurgica inferiore [in particolare riguardo l’estensione della linfadenectomia] e l’uso della terapia preoperatoria maggiormente diffuso.
Gli autori disegnano un trial randomizzato condotto nell’arco di tre anni in 10 centri ad alto volume dell’area nordeuropea, dove pazienti con neoplasia gastrica cT1-T4, N1-3, M0 e PS inferiore a 3 sono stati randomizzati alla gastrectomia laparoscopica vs quella open.
Sebbene l’endpoint primario dello studio fosse la durata mediana dell’ospedalizzazione, sono stati analizzati altri interessanti outcomes secondari: la perdita di sangue durante la procedura chirurgica e la durata dell’intervento, il decorso postoperatorio, il tasso di resezione R0, la sopravvivenza a un anno e la qualità di vita. Le analisi pubblicate riguardano la popolazione ITT.
Nell’arco di circa tre anni sono stati screenati oltre 500 pazienti, 227 dei quali sono stati randomizzati al trattamento standard in open [n=112] ovvero al trattamento in laparoscopia [n=115].
Non vi erano sostanziali differenze tra le due popolazioni, sebbene un maggiore numero di pazienti arruolati nel braccio in open avessero ASA score 3 [30% vs 21%] ed esposizione a chemioterapia preoperatoria [77% vs 67%].
Non si registravano differenze nell’endpoint primario, con un numero mediano di giorni di degenza pari a 7 in entrambi i gruppi [p=0.34].
La durata dell’intervento laparoscopico era maggiore se condotto in laparoscopia [216 minuti vs182, p<0.001].
Tuttavia, non vi era diversità nel tasso di complicazioni postoperatorie [circa 40% in entrambi i gruppi], nella mortalità intraospedaliera, nel tasso di ricovero successivo, nel numero di resezioni R0, nel numero mediano di linfonodi asportati, nella sopravvivenza a un anno, né nella qualità di vita misurata con questionari validati [QLQ-C30 e QLQ-STO22]. I risultati non cambiavano se analizzati in accordo alla sede della neoplasia primitiva.
Quale messaggio prendere da uno studio formalmente negativo?
Lo studio dimostra per la prima volta efficacia e sicurezza dell’approccio laparoscopico anche nella popolazione occidentale, sebbene non si possa concludere che la gastrectomia condotta per via laparoscopica sia superiore a quella tradizionale in open. Probabilmente, l’esperienza dei chirurghi che hanno partecipato allo studio – desumibile dal fatto che il tasso di resezioni R0 era di circa il 90% - e l’applicazione del programma ERAS hanno inciso sull’outcome primario: in un precedente lavoro [CLASS trial] la durata dell’ospedalizzazione era circa 10 giorni.
Il maggiore tasso di mortalità precoce e di complicazioni nel trial recentemente pubblicato rispetto ai dati noti per la popolazione orientale, invece, si spiega considerando le differenze baseline nelle popolazioni e nelle caratteristiche della neoplasia.
La laparoscopia va anche considerata quando si sospetta la possibilità di una estensione peritoneale della malattia, considerata la elevata sensibilità e specificità nel visualizzare la diffusione peritoneale.
In conclusione, nel 2021 lo standard terapeutico per la maggior parte dei pazienti con neoplasia gastrica localizzata è la chemioterapia perioperatoria – se possibile con lo schema FLOT - combinata alla chirurgia laparoscopica che preveda gastrectomia e linfadenectomia D2.
Rimane da risolvere a quali pazienti l’intervento chirurgico possa essere evitato [trial INFINITY in corso], quale sia il miglior approccio per pazienti con neoplasia della giunzione, che possono beneficiare di un trattamento radiochemioterapico prima della chirurgia radicale, e quali siano i candidati alla resezione gastrica anche se con malattia in stadio IV.
