Patologia gastrointestinale
Giovedì, 14 Gennaio 2021

Tumore gastrico: le cure simultanee precoci donano mesi di (buona) vita.

A cura di Giuseppe Aprile

Qualcuno ha dubbi sulla necessità di avviare precocemente le cure simultanee in pazienti con neoplasia gastroesofagea avanzata? Beh, nessuno ne avrà più dopo il trial che dimostra incremento di sopravvivenza e beneficio in qualità di vita se i problemi nutrizionali e psicologici sono affrontati al principio del percorso terapeutico. 

Lu Z, et al. Early Interdisciplinary Supportive Care in Patients With Previously Untreated Metastatic Esophagogastric Cancer: A Phase III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2021 Jan 8:JCO2001254. doi: 10.1200/JCO.20.01254. Epub ahead of print.  

Non è certo una novità per la comunità oncologica internazionale discutere e sostenere apertamente il beneficio delle cure simultanee. Molti lo proclamano, molti altri difendendo la posizione a spada tratta.
Ma poi, nella realtà, in quanti ospedali questo servizio è davvero messo in pratica?
Infatti, esistono differenti barriere di resistenza alla messa in opera di un efficiente counselling nutrizionale e psicologico già dall'esordio della malattia o almeno all'inizio del percorso terapeutico in fase avanzata. Tra queste, certamente si annovera anche un difetto di evidenza favorevole, dimostrata per alcune specifiche malattie oncologiche (Temel JS, et al. N Engl J Med 2010), ma non per tutte. 
 
Sebbene sia noto che la perdita di peso - che progressivamente conduce alla sindrome di anoressia cachessia - impatti negativamente sulla tolleranza ai trattamenti oncologici, riduca la qualità della vita e condizioni il risultato delle cure, spesso questo problema è sottovalutato.
La grande sensibilità dell'associazionismo italiano (con la FAVO, tra tutti) ha dedicato forti attenzioni al tema e in collaborazione con le Società scientifiche ha creato consapevolezza diffusa, aiutando clinici e pazienti. In parallelo, anche il supporto psicologico 
 
Per quantificare l'impatto di una presa in carico globale, che includa oltre al trattamento farmacologico oncologico anche il supporto nutrizionale ed emotivo, gli autori hanno disegnato un trial randomizzato in cui pazienti con neoplasia esogfagogastrioco avanzata non pretrattati, ECOG PS  e malattia misurabile secondo criteri RECIST hanno ricevuto la sola chemioterapia ovvero chemioterapia integrate a terapie simultanee integrate e multiprofessionali. In particolare, i pazienti nel braccio sperimentale ricevevano un supporto con counselling nutrizionale (NRS-2002 e PG-SGA) ed emotivo (termometro del distress, HADS, PHQ-9).
 
Da un punto di vista tecnico, la randomizzazione era 2:1 con IWRS; l'endpoint primario dello studio era la valutazione della sopravvivenza overall mentre tra gli endpoint secondari vi era la QOL misurata con EORTC QLQ-C30); i pazienti assegnati al braccio standard che avessero necessitato di consulenza nutrizionale o psicologica durante il percorso di cura non erano valutati nel braccio sperimentale.
Il trial ha randomizzato 328 pazienti (erano previste analisi ITT) con 103 pazienti considerati per analisi nel braccio standard e 203 inclusi nel braccio sperimentale.
Non si sono registrate differenze significative nelle caratteristiche basali dei pazienti assegnati ai due differenti bracci in termini di età mediana, percentuale di popolazione anziana, PS secondo ECOG, genere, peso al momento della randomizzazione, sede o istologia della neoplasia primitiva, o tipo di trattamento indicato (single agent vs doppietta, con platino o senza).
 
La sopravvivenza mediana nel braccio che prevedeva le terapie simultanee in combinazione alla terapia sistemica era di 14.8 mesi vs 11.9 mesi in quello standard (HR 0.68, 95%CI 0.51-0.9, p=0.021).
Nell'analisi dei sottogruppi prepianificati il vantaggio delle simultaneous care precoci era indipendente dall'età, dalla sede della neoplasia primitiva e dal ECOG PS iniziale.
 
Inoltre, sebbene non si registrassero differenze tra i due gruppi in termini di tolleranza alla terapia o risposte radiologiche (32% nel braccio sperimentale vs 27% in quello standard), i pazienti assegnati al braccio sperimentale avevano una migliore performance emotiva e cognitiva a 9 settimane, con un più evidente miglioramento nello stato nutrizionale e psicologico.
Il messaggio del trial è cristallino: avviare precocemente le terapie di supporto è di beneficio per il paziente oncologico con neoplasia gastro-esofagea.
 
In una popolazione con malattia avanzata, offrire tre mesi di vita in più sono un traguardo importante questo risultato, del tutto simile a quello riportato in pazienti con neoplasia polmonare, lascia supporre che il vantaggio possa rimanere indipendente dalla patologia considerata.
Inoltre, dobbiamo ricordare che questo aumento di sopravvivenza mediana è molto simile a quello ottenibile con una terapia innovativa: il vantaggio di nivolumab on top alla chemioterapia tradizionale produce un aumento di OS mediana di 3.3 mesi (Moehler M, et al. CheckMate 649, ESMO 2020). E di questo ogni saggia amministrazione dovrebbe tenere conto nella allocazione delle risorse disponibili.
 
Ogni paziente ha diritto ad un adeguato supporto nutrizionale (https://www.aimac.it/libretti-tumore/carta-diritti-nutrizione) ed è ora chiaro che la collaborazione tra oncologi medici, nutrizionisti, esperti in dietistica, psicologi e infermiere specializzate è la chiave per assicurare il miglior risultato possibile di ogni trattamento sistemico di prima linea e di linea successiva.
 
Alcuni punti deboli del trial riguardano la assenza di analisi per sottogruppi molecolari di malattia [che in epoca di oncologia di precisione è imperdonabile...], la traslabilità in una popolazione occidentale e le limitate informazioni sulle linee successive di terapia, che anche possono impattare sulla OS globale. Un'evidenza imperfetta, quindi. Ma certamente di enorme importanza per un'immediata applicazione nella pratica clinica.